A FICHA DE ANAMNESE PSICOLÓGICA

FICHA DE ANAMNESE[pic 1]

INFORMAÇÕES GERAIS

Nome:   Idade:             Profissão:                   Sexo:          Data de Nascimento:__/__/____ Estado Civil:                        Mora com alguém? Sim  X    Não Caso sim, com quem?  Trabalha; estuda; ou os dois? Especifique com o que trabalha e o que estuda:   Já foi atendido anteriormente por algum Psicólogo ou algum Psiquiatra? No caso de positivo para Psiquiatra, perguntar se há algum diagnóstico e se ainda faz acompanhamento; solicitar o contato do profissional:

HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL

Mãe: Nome:                                                         Idade: Profissão: Pai: Nome:                                                             Idade: Profissão: Irmãos: Nome: Idade:                                                                  Moram com você?  Caso não tenha sido criado pelos pais, quem o criou? Nome: Descreva a sua relação com quem o criou: De que maneira ocorria o processo de disciplina na sua casa?  Você se sentia ou se sente amado por quem te criou ou te cria? Sim       Não _ CONTEXTO EDUCACIONAL:

Qual o último período educacional completado?  Possuía ou possui (no caso de ainda estudar) amigos nesse contexto?  Marque os itens que se aplicam a sua infância/adolescência:     Infância feliz  __Infância infeliz       Problemas emocionais       Morte na família __Problemas de saúde  _    Problemas na escola      Problemas financeiros __Uso de drogas      Uso de álcool _   Sofreu algum tipo de agressão: verbal. __Outros:

QUEIXAS:

Quando seus problemas começaram?  O que você já tentou fazer para resolver?  Em uma escala de 1-7, o quanto você está satisfeito com a sua vida?

EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO À TERAPIA

Em poucas palavras, o que você espera alcançar no processo terapêutico?

ANÁLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS COMPORTAMENTOS

Marque os comportamentos mais frequentes:     Comer demais  __Uso de drogas  __Baixa assertividade  __Bebe demais     Trabalha demais       Procrastinação       Impulsividade       Explosões de Cólera     Compulsões       Introvertido       Dificuldade de concentração      Distúrbio do sono      Evitação fóbica       Choro  __Gasta dinheiro  __Não consegue manter emprego     Arrisca-se muito  _   Preguiçoso      Problemas de apetite  __ Comport. Agressivo Cite alguma habilidade ou talento que possui e que admira:  O que gosta de fazer no tempo livre?  O que gostaria de começar a fazer/o que gostaria de para de fazer?  Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles?

SENTIMENTOS

Marque os sentimentos que com frequência se aplicam a você:     Zangado  __ Animado      Triste      Deprimido        Ansioso      Atemorizado      Em conflito      Cheio de energia  __Invejoso  __Culpado      Feliz   __Desamparado        Envergonhado       Arrependido      Sem esperança __Esperançoso       Inquieto         Relaxado  __Ciumento  __Infeliz       Chateado        Tenso       Solitário  __Satisfeito        Otimista  __Outros: Cite seus principais medos: Cite alguns dos sentimentos positivos que experimentou recentemente   Qual o momento que você tende a perder o controle dos seus sentimentos? O que você faz para se acalmar nesses momentos?

SENSAÇÕES FÍSICAS

Marque as sensações físicas que frequentemente se aplicam a você: __Dor abdominal         Dor de cabeça       Tonteiras       Palpitações   __Apagamento  __Problemas sexuais  __Problemas intestinais      Zumbido __ Problemas de estômago  __Tiques       Fadiga     Tremores  __Ouvir coisas      Ondas de calor       Náusea __Problemas de pele      Boca seca  __ Suor Excessivo    Distúrbios visuais  __Problemas de audição __Outros: Quais sensações são desagradáveis para você e em quais momentos elas aparecem?

PENSAMENTOS

Marque os pensamentos que você diria o que o descrevem:     Inteligente       Confiante      Vale a pena        Ambicioso       Sensível  __Inadequado __Estúpido       Leal       Incompetente  __Inútil  __Mau  __Louco        Ingênuo        Confuso        Digno de confiança  __Sem valor  __Indesejável        Atraente   __Não consegue tomar decisões  __Ideias suicidas       Não atraente     Indigno de amor       Honesto  __Indigno de confiança  __Desonesto        Feio       Perseverante      Bom senso de humor       Trabalho duro  __Problemático __Pensamentos horríveis        Cheio de remorsos  __Outros: Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando?  Que pensamentos você tem que podem afetar negativamente seu humor ou seu comportamento? Nas frases a seguir, diga-me dentro de uma escala de 1-5 (1= Discordo fortemente, 5= Concordo fortemente) o número que mais precisamente reflete a sua opinião: _ _Eu não posso cometer erros. _ _Eu tenho que ser bom em tudo o que eu faço. _ _Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. _ _Não devo dar informações pessoais. _ _Sou uma vítima das circunstâncias. _ _Minha vida é controlada por forças externas. _ _As outras pessoas são mais felizes do que eu. _ _É muito importante agradar as pessoas. _ _Aja com cuidado, não corra nenhum risco. _ _Não mereço ser feliz. _ _Se eu ignorar meus problemas eles vão desaparecer. _ _É minha responsabilidade fazer os outros felizes. _ _Tenho que lutar pela perfeição. _ _Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o modo certo e o modo errado. _ _Nunca devo ficar zangado.

RELAÇÕES INTERPESSOAIS

Faz amigos com facilidade?  Você mantém essas amizades?  Descreva quais relações dão a você: Alegria: Sofrimento:  O quanto, em uma escala de 1-7, você se sente relaxado ou confortável nas situações sociais: Você tem algum amigo que você se sente mais à vontade para dividir seus pensamentos mais íntimos?

COMPLETE AS SEGUINTES FRASES:

Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é: As pessoas mais próximas a mim me descreveriam como:  As pessoas que não gostam de mim me descreveriam como: Você está atualmente perturbado por qualquer rejeição sofrida no passado?

FATORES BIOLÓGICOS

Cite todos os remédios que faz uso diário atualmente: Cite quais problemas médicos há em sua família, tanto nuclear como a extensa: Já realizou algum procedimento cirúrgico, se sim, qual? Possui alguma deficiência física, se sim, qual? Em caso de paciente mulher: No seu período menstrual ocorre alteração forte de humor?   Descreva qualquer lembrança ou experiência significativa da sua infância, que você acha que deva informar para mim:

...