Elaborado pelo setor de Neuropsicologia do Serviço de Psicologia de Reabilitação/2017
Por: nelma.latham • 8/4/2022 • Trabalho acadêmico • 2.375 Palavras (10 Páginas) • 94 Visualizações
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Questionário de Anamnese Infantil - entrevistador
(Elaborado pelo setor de Neuropsicologia do Serviço de Psicologia de Reabilitação/2017)
DADOS DA CRIANÇA |
Nome: Idade: |
Naturalidade: |
Médico da criança: |
Responsáveis/Acompanhantes: |
Motivo da avaliação:
🖵 Atraso no desenvolvimento 🖵 Investigação para TDAH 🖵Alteração da atenção
🖵 Inquietude corporal 🖵Alteração de comportamento 🖵 Alteração na socialização
🖵 Queixas pedagógicas/ desempenho escolar 🖵Alteração de humor
🖵Ansiedade 🖵 Alterações genéticas 🖵 Alteração na fala/linguagem
🖵Outros. Quais? Descrever:
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Idade de início das queixas:
🖵 antes de 1 ano 🖵 1 a 3 anos 🖵 3 a 5 anos 🖵 5 a 7 anos 🖵 7 aos 12 🖵 acima de 12
HISTÓRICO FAMILIAR
A criança é adotada? 🖵 não 🖵 sim. Idade em que a criança foi adotada: Familiares consanguíneos: 🖵 não 🖵 Sim. Qual grau de parentesco?
Estado civil dos pais:
🖵 casados há anos 🖵separados há anos (idade da criança na época: )
🖵 divorciados há anos (idade da criança na época: )
🖵 viúvo (a) há anos (idade da criança na época: )
🖵solteiro (a)
Com quem a criança mora:
🖵 Mãe 🖵 Pai 🖵 Irmãos 🖵 Avós 🖵 Tios 🖵 Outros :
Pessoas envolvidas nos cuidados diários da criança: 🖵 Pai 🖵 Mãe 🖵 Avós 🖵 Outros familiares 🖵
Outros:
Língua materna 🖵 Português 🖵 Espanhol 🖵Outro idioma.Qual? usado em casa).
(qual idioma
Antecedentes familiares:
Na família, algum parente (avós maternos ou paternos, tios, tias, primos) apresenta ou apresentou algum dos problemas citados abaixo?
🖵 Desatenção 🖵 Hiperatividade
🖵 Dificuldade de aprendizagem: 🖵Leitura 🖵Escrita 🖵Cálculo Grau de parentesco:
🖵 Problemas comportamentais/dificuldade psicológica Grau de parentesco:
🖵 Epilepsia/ crises convulsivas Grau de parentesco:
🖵 Problemas de saúde. Grau de parentesco:
🖵 Enxaqueca Grau de parentesco:
🖵 Alcoolismo ou abuso de substância Grau de parentesco:
🖵 Atraso no desenvolvimento Grau de parentesco:
🖵 Transtorno psiquiátrico Grau de parentesco:
🖵Transtorno Neurológico Grau de parentesco:
🖵 Outros:[pic 12][pic 13][pic 14]
Escolaridade dos pais biológicos:
Pai: 🖵Ensino Fundamental: 🖵incompleto 🖵completo
🖵 Ensino Médio: 🖵incompleto 🖵 completo
🖵 Ensino Superior: 🖵incompleto 🖵 completo
🖵 Pós-graduação: 🖵 Analfabeto
Mãe: 🖵Ensino Fundamental: 🖵incompleto 🖵completo
🖵 Ensino Médio: 🖵incompleto 🖵 completo
🖵 Ensino Superior: 🖵incompleto 🖵 completo
🖵 Pós-graduação: 🖵 Analfabeto
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