SAE – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

SAE – SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM                                                                                                                                                                      RESOLUÇÃO COFEN N° 358/2009

NOME:

Idade:

Data:      /         /

Sexo: (  ) Masc. (  ) Fem.

Enfermaria:  

Leito:                

Hipótese Diagnóstica:

Queixa Principal:

História Pregressa:

Alergia (s):

Medicação em Uso:

CONTROLE DE CATETERES

Sinais Vitais  

Cateter Periférico:  (  ) Sim  (  ) Não

Local:

PA.           x          mmHg

Data de Inserção:        /        /  

P.                 bpm.

Cateter Central:   (  ) Sim  (  ) Não

Local:

R.                 IRPM

Data de Inserção:        /        /  

SPO2:      

Peso:           kg

EXAME FÍSICO – (   ) Matutino (   ) Noturno

CABEÇA

FONTANELAS ANTERIOR: ( ) Normotensa (  ) Deprimida ( ) Tensa

FONTANELAS POSTERIOR: ( ) Normotensa (  ) Deprimida (  ) Tensa

PUPILAS: (  ) Isocória (  ) Anisócoria  (  ) Miose

PUPILAS: (  ) Midríase (  ) Fotorreagente  (  ) Não F. Reagente

TORAX

Avaliação Respiratória

Avaliação Cardíaca

Respiração: 

(  ) Eupnéico

(  ) Dispnéico

(  ) Bradpnéico

(  ) Taquipnéia

(  ) Kussmaul

(  ) Sheyne Stokes

Tipo:

(  ) Espontânea

(  ) O2 Por Cateter N.

(  ) O2 Por Máscara

(  ) O2 Por Cateter O

(  ) VNI

Ausculta: (  ) MV+

                  (  ) Roncos

                  (  ) Sibílos

                  (  ) Estertores 

Ausculta: (  ) BCNF

                  (  ) BC Hipo F

                  (  ) BC Hiper F

ABDOMEN

Inspeção

Ausculta

Percussão

Palpação

(  ) Globoso             (  ) Plano

(  ) Distendido        (  ) Flácido

(  ) Escavado  

(  ) RH +

(  ) RH -

(  ) Timpânico

(  ) Maciço

(  ) Indolor

(  ) Doloroso à Palpação

Local: ______________________

PELE

Coloração

Pele

Perfusão Tissular

Hidratação

(  ) Normocorada

(  ) Hipocorada

(  ) Hipercorada

(  ) Ictérica

(  ) Prurido [pic 1]

(  ) Edema

(  ) Lesão

(  ) Flebite

(  ) Hiperemia

(  ) Normal

(  ) Cianótico

(  ) Diminuída

(  ) Hidratada

(  ) Desidratada

ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS

Diurese

Cor:                                     Odor:                                   Aspecto:                                    Volume:

Evacuações

Cor:                                     Odor:                                   Aspecto:                                    Frequência:

CONTROLE DE SONDAS

NUTRIÇÃO

(    ) VO

(  ) SNG

(  ) SOG

(  ) SNE

(  ) SOE

TIPO: _________________________________________________

Sonda Vesical: Alívio: (   )  

(  ) Demora

Data de Inserção:        /      /  

ACEITANDO: (    ) SIM    (      ) NÃO

EVOLUÇÃO – EXAME FÍSICO ASPECTOS GERAIS

Características do Sono

Aspectos Psicológicos

(  ) Tranquilo

(  ) Agitado

(  ) Insônia

(  ) Alegre                                       (  ) Triste

(  ) Calmo                                       (  ) Irritado

(  ) Comunicativo                          (  ) Pouco comunicativo

(  ) Hipoativo/ Sonolento            (  ) Ativa

        ALGIA (DOR)        

[pic 2][pic 3]

(  ) Sem Dor           (  ) Leve            (  ) Moderada        (  ) Forte          (  ) Insuportável

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

(   ) Ansiedade relacionada a: (   ) Crises situacionais.  (   ) Estresse. (   ) Mudança no ambiente.  (   ) Necessidades não satisfeitas.

Usar uma abordagem calma e segura; encorajar a expressão de sentimentos, percepções e medo; observar sinais verbais e não verbais de ansiedade; identificar quando o nível de ansiedade se modifica. Identificar pessoas significativas cuja presença possa auxiliar o paciente. Oferecer atividades de diversão voltadas à redução da tensão; manter contato de olhos com o paciente. Sentar e conversar com o paciente.

(    ) Interação social prejudicada relacionada a: (   ) Ausência de pessoas significativas. (   ) Barreiras ambientais. (   ) Barreiras de comunicação. (   ) Mobilidade física limitada.

Encorajar a partilha de problemas comuns com outras crianças. Investigar os pontos fortes e as fraquezas da rede de relacionamentos da criança. Encorajar maior envolvimento nas relações já estabelecidas. Facilitar a participação do paciente em grupos que contem histórias; Dar feedback positivo quando a criança procurar os outros. Identificar a própria atitude em relação à criança e à situação. Promover um clima de acolhida e aceitação.

(   ) Atividades de recreação deficientes relacionado a: (   ) Atividade de recreação insuficiente no ambiente.  (   ) Hospitalização prolongada.

Proporcionar atividades recreativas voltadas à redução da ansiedade. Supervisionar sessões de recreação. Incluir a criança e acompanhante no planejamento das atividades recreativas. Monitorar a resposta emocional, física e social à atividade recreativa

(   ) Medo relacionado a: (   ) Estímulo fóbico.   (   ) Hospitalização.  (   ) Barulho súbito.  (   ) Altura.  (   ) Separação da família.

Investigar fobias; usar linguagem apropriada ao desenvolvimento, quando da explicação dos procedimentos às crianças. Incluir pai/mãe/pessoa significativa, quando adequado. Oferecer ambiente privativo. Propiciar atmosfera de apoio. Propiciar um ambiente livre de barulho.

(   ) Atraso no crescimento e no desenvolvimento relacionado a: (   ) Consequências de incapacidade física. (   ) Cuidado inadequado. (   ) Deficiências ambientais.  (   ) Deficiências de estimulação.

Determinar o nível de conhecimento do cuidador/acompanhante. Determinar a aceitação do papel por parte do cuidador/acompanhante. Agir em lugar do cuidador/acompanhante caso a sobrecarga se torne aparente. Confirmar as preferências alimentares da criança. Monitorar aceitação da alimentação. Discutir ações estratégicas com o serviço de nutrição e dietética

(   ) Náusea relacionada a: (   ) Distensão gástrica  (   ) Distúrbio psicológico (   ) Irritação gástrica (   ) Doença esofágica

Promover o repouso e o sono adequado para facilitar o alívio da náusea. Oferecer líquidos frios, puros, indolores e incolores. Encorajar o consumo de pequenas quantidades de alimento que seja tolerado pela criança. Monitorar o aparecimento da náusea (Frequência, duração, fatores precipitantes). Observar o surgimento de fatores não verbais de desconforto; administrar medicamento antiemético conforme prescrição médica; pesar com regularidade a criança

(   ) Comunicação verbal prejudicada relacionada a: (   ) Alteração do sistema nervoso central.  (   ) Barreiras físicas. (   ) Condições emocionais.   (   ) Defeito anatômico. (   ) Diferenças relacionadas à idade do desenvolvimento. (   ) Efeitos colaterais relacionados ao tratamento.

Demonstrar interesse pela criança. Fazer perguntas ou declarações para encorajar a expressão de pensamentos, sentimentos e preocupação. Solicitar o auxílio da família para entender a fala do paciente. Evitar barreiras ao escutar atentamente. Usar palavras simples e frases curtas. Esclarecer as expectativas da situação, de acordo com o comportamento da criança. Buscar compreender a perspectiva da criança sobre a situação temida. Criar uma atmosfera que facilita a confiança.

(   ) Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, relacionada a: (   ) Capacidade prejudicada de absorver alimentos. (   ) Capacidade prejudicada de digerir os alimentos. (   ) Capacidade prejudicada de ingerir os alimentos. (   ) Fatores biológicos. (   ) Desvantagem econômica.

Monitorar náuseas e vômitos. Administrar medicamento para reduzir a náusea e ou dor antes das refeições, conforme apropriado; encaminhar a criança para elaboração de diagnóstico para determinar a causa do baixo peso, conforme apropriado; encorajar o aumento da ingestão calórica. Criar um ambiente agradável e relaxante na hora das refeições; servir os alimentos de maneira atrativa e agradável. Confirmar as preferências alimentares da criança. Oferecer informações adequadas sobre as necessidades nutricionais e a forma de satisfazê-las.

(   ) Deglutição prejudicada relacionada a: (   ) Anormalidades orofaríngeas.   (   ) Defeitos esofágicos. (   ) Paralisia cerebral.  (   ) Doença do refluxo gastresofágico. (   ) Anormalidades de vias aéreas superiores.  (   ) Prematuridade. (    ) Problemas de alimentação relacionados ao comportamento.

Determinar a necessidade aspiração oral e/ou traqueal. Auscultar os sons respiratórios antes e após a aspiração. Informar criança e família sobre necessidade de aspiração. Alimentar com pequenas porções. Evitar alimentar-se houver grande quantidade residual. Manter cabeceira da cama elevada por 30 a 45 minutos após as refeições.

(   ) Padrão de sono prejudicado relacionado a: (   ) Falta de privacidade/controle do sono. (   ) Mudanças na exposição à luz diurna/escuridão. (   ) Interrupções

Adaptar o ciclo regular de sono/estado de alerta do paciente ao plano de cuidados. Encorajar a criança/acompanhante a estabelecer uma rotina ao deitar, de modo a facilitar a transição do estado de alerta ao estado de sono. Orientar paciente/família para evitar alimentos e bebidas na hora de dormir que interfiram no sono; Auxiliar e eliminar situações estressantes antes do horário de dormir. Adaptar o ambiente (iluminação, ruído, temperatura) para promover o sono; prevenir interrupções desnecessárias e permitir períodos de descanso.

(   ) Dentição prejudicada relacionada a: (   ) Barreiras ao autocuidado.  (   ) Higiene oral ineficaz. (   ) Déficits nutricionais.  (   ) Falta de acesso a cuidados profissionais. (   ) Conhecimento deficiente a respeito da saúde dental.

Estabelecer uma rotina de cuidados orais; realizar/estimular/supervisionar higiene oral (escovação, fio dental e antisséptico oral); monitorar cor, brilho e presença de resíduos nos dentes. Usar uma escova de dente macia para a remoção de resíduos dentários.

(   ) Processos familiares interrompidos relacionados a: (   ) Alteração no estado de saúde em um membro da família. (  ) Crise situacional. (   ) Troca de papéis na família. (   ) Modificação nas finanças da família.

Encorajar o diálogo ou o choro como meios de reduzir a resposta emocional. Permanecer com o paciente e oferecer segurança e proteção durante períodos de medo, raiva, tristeza, ansiedade. Solicitar apoio do Serviço Social. Solicitar apoio psicológico.

(   ) Diarreia relacionada a: (   ) Má-absorção.   (   ) Parasitose.   (   ) Processo infeccioso. (   ) Alimentação com sonda.  (   ) Contaminação.  (   ) Infecção.

Encorajar refeições menores e frequentes. Monitorar sinais e sintomas de diarreia. Medir a eliminação intestinal. Identificar os fatores (medicamentos, bactérias, alimentação por sonda), capazes de causar ou contribuir para a diarreia). Orientar a família para notificar à enfermagem cada episódio de diarreia. Observar, regularmente o turgor da pele. Monitorar a ingestão e eliminação. Administrar líquidos e eletrólitos. Monitorar mucosas, turgor da pele e sede. Realizar/estimular/supervisionar higiene íntima após as evacuações. Investigar hiperemias, lesões na região perianal. Orientar/supervisionar acompanhantes sobre lavagens de mãos após trocas de fraldas/higiene íntima.

(   ) Risco de aspiração relacionado a: (   ) Alimentação por sonda. (   ) Deglutição prejudicada. (   ) Esvaziamento gástrico retardado. (   ) Presença de traqueostomia.  (   ) Motilidade gastrintestinal diminuída. (   ) Nível de consciência reduzido (   ) Resíduo gástrico aumentado (   ) Tosse ineficaz

Monitorar o nível de consciência, o reflexo da tosse, do vômito e a capacidade de deglutir; monitorar a condição pulmonar; alimentar a criança com pequenas porções. Cortar os alimentos em pedaços pequenos. Posicionar em decúbito a 90º ou o mais elevado possível. Manter a cabeceira da cama elevada de 30 a 45 graus após refeições; levantar dados sobre cor, consistência, presença de sangue, horários e extensão em que é sentido o vômito. Dimensionar o volume do vômito conforme rotina estabelecida; posicionar para prevenir aspiração.

(   ) Dor aguda relacionada a:

(   ) Agentes lesivos biológicos (infecção, neoplasma), Químicos (queimadura,) Físicos (abscesso, amputação,  corte, procedimento cirúrgico, trauma).   (   ) Psicológicos.

Avaliação e registrar características da dor (local, características, início, duração, frequência, qualidade, intensidade ou a gravidade da dor e fatores precipitantes). Investigar os fatores que aliviam/pioram a dor. Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas antes, após e, se possível, durante atividades dolorosas; antes que a dor ocorra ou aumente; observar a ocorrência de indicadores não verbais de desconforto; controlar fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente ao desconforto (Temperatura, iluminação, ruídos ambientais). Verificar a prescrição médica para a droga, a dose e a frequência de administração do analgésico prescrito. Monitorar reações/efeitos após administração de analgésicos.

(   ) Risco de infecção relacionado a: (   ) Conhecimento insuficiente para evitar exposição a patógenos. (   ) Defesas primárias inadequadas (   ) Desnutrição. (   ) Imunidade adquirida inadequada. (  ) Imunossupressão. (   ) Procedimentos invasivos. (   ) Diabetes mellitus. (   ) Obesidade. (   ) Alteração na integridade da pele.

Monitorar a condição da pele durante o banho. Usar técnicas lúdicas durante o banho com a criança; Proteção contra. Orientar a criança a lavagem  das mãos antes das refeições, e após usar o banheiro; Monitorar sinais e sintomas sistêmicos e locais de infecção; Limitar a quantidade de visitas, observando quanto a presença de doenças transmissíveis; Examinar a pele e a mucosa  em busca de sinais flogísticos para infecção; Examinar as condições de incisões / feridas cirúrgicas; Administrar medicamentos conforme prescrição médica; Ensinar aos pais as imunizações recomendadas necessárias aos filhos, seu modo de administração, as razões e os benefícios do uso, as reações adversas e os efeitos secundários

(   ) Eliminação urinária prejudicada relacionada a: (   ) Dano sensório-motor.  (   ) Infecção no trato urinário. (   ) Múltiplas causas.  (   ) Obstrução anatômica.

Realizar cateterismo vesical de alívio ou de demora, conforme prescrição médica. Monitorar a eliminação urinária, inclusive frequência, consistência, odor, volume, cor; pesar diariamente contar ou pesar as fraldas. Orientar a família para informar à enfermagem ao surgir diurese para ser registrado; manter um registro preciso da ingestão e da eliminação.

(    ) Risco de desenvolvimento atrasado, relacionado a: (    ) Cuidado pré-natal insuficiente (    ) Nutrição da gestação inadequada (    ) Doença crônica (    ) Lesão cerebral (    ) Nutrição Inadequada (    ) Prematuridade (    ) Dificuldade de aprendizagem do cuidador (    ) Problema mental do cuidador

Confirmar as preferências alimentares da criança. Monitorar a aceitação da alimentação. Discutir ações estratégicas com o serviço de nutrição. Instituir uma linguagem clara e simples para com o cuidador; solicitar avaliação com o serviço social.

(   ) Fadiga relacionada a: (   ) Barulho. (  ) Exposição à claridade/escuridão. (   ) Alteração da temperatura.  (   ) Anemia.  (   ) Condição física debilitada. (   ) Estados de doença.  (   ) Má nutrição.

(   ) Privação de sono.

Determinar as limitações físicas da criança. Investigar as causas da fadiga. Monitorar a ingestão nutricional para garantir recursos energéticos adequados; contatar a nutricionista para possível aumento energético dos alimentos; promover repouso ao leito/limitação de atividades. Estimular exercícios passivos; monitorar /registrar o padrão e a quantidade de horas de sono da criança. Limitar estímulos ambientais (iluminação e ruídos) para facilitar o relaxamento.

.(   ) Risco de constipação: (   ) Hábitos irregulares de evacuação (   ) Desidratação (   ) Obstrução pós-operatória (   ) Hábitos alimentares deficientes (   ) Motilidade diminuída do trato gastrintestinal (   ) Mudança nos alimentos ingeridos

Monitorar sinais e sintomas de constipação. Monitorar as eliminações intestinais, inclusive frequência, consistência, formato, volume e cor, conforme apropriado. Monitorar ruídos hidroaéreos