A HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

FACULDADE DO LITORAL SUL PAULISTA

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                                                       CURSO DE ENFERMAGEM

• HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Entrevista / Identificação
Unidade de Internação:                       Quarto:   103                  Leito: 3
Nome: Q.S	Idade: 73 anos
Estado civil: Casado
Religião: Católico
Natural: Marialva Pr	Sexo: Masculino
Procedência: Pronto Socorro de Mongaguá	Filhos: ( x ) sim  ( -- ) não Quantos: _______2_____
Acompanhante: (x) sim  ( - ) não
Profissão:   Aposentado	Escolaridade: Ciclo Fundamental
Diagnóstico Médico: Hemorragia Digestiva Baixa (Hipótese)

Informações sobre a doença e o tratamento: Conduta para realização de colonoscopia

Motivo da internação: Sangue nas vezes e dores abdominais

Doenças crônicas: Hipertensão Arterial Sistêmica , Dabetes Mellitus tipo 2 e Infarto Agudo do Miocárdio (2010)

Tratamentos anteriores:  Cateterismo Cardiaco

Já foi internado?  (x  ) sim   ( - )não        Por que?

Recebeu t      Já recebeu  transfusão sanguínea ? (-)sim  (  x) não   Por que?

Fatores de risco: ( - ) tabagismo (=  ) etilismo ( - ) obesidade (-  ) câncer (-  ) uso de medicações antineoplásicas (- ) outros Parou de fumar e consumir bebidas alcoólicas há dois anos.

Medicamentos em uso (nome, quantidade, via e horário): Dipirona gotas s/n 6/6 hs Carvedilol 12,5mg V.O de 12/12 hs Metformina 500mg V.O de 12/12 hs Daonil 5mg V.O de 12/12 hs Soro fisiológico 0,9% de 12 hs Acesso venoso periférico Glicemia capilar de 6/6 hs

História da doença atual (tempo de surgimento, localização, duração, intensidade, agravamento e fatores relacionados): Diarréia  por mais de sete dias, com presença de sangue vivo nas fezes, com dor abdominal, localizada no hipocôndrio direito, sem quadro febril.

Antecedentes familiares: ( ) Cardiopatia (x )Hipertensão (x ) Diabetes ( ) Neoplasia (  ) Cirurgias _________________ (  ) Alergias_________________________ (  ) Outros __________________________

Condições, hábitos e autocuidado
Condições de moradia: (  x ) alvenaria (   ) madeira	Saneamento básico: (  x ) Sim (   ) não
Cuidado corporal: ( x ) asseado (  ) falta asseio corporal ( x ) cabelos limpos ( x ) unhas limpas ( x ) boa higiene bucal	Hábito em tomar banho no período:   ( x) manhã (  ) tarde (  ) noite
Sono e repouso: (   ) insônia (   ) acorda várias vezes a noite (  x) sonolência (   ) dorme durante o dia Horas de sono durante a noite: ____________
Atividade física: (   ) Não (   x) Sim Qual? _____Caminhada__       Nº de vezes por semana: __3 vezes_
Recreação e lazer: (   ) viagem (   ) cinema (   x) TV  (   ) leitura  (  ) outros: ____________________________________
Alimentação: Come frequentemente: (  s ) frutas (  n ) verduras e legumes (  s ) carnes (  n ) peixe (  s ) leite (   ) outros ______________________________________________________________________________
Eliminações:	Urinária: __________ (frequência/vezes por dia) (   x) normal   (  ) alterações: __________________	Intestinal: _________ (frequência/vezes por dia) (   ) normal   ( x ) alterações: __diarreia______
Exame preventivo: (  ) feminino ( x ) masculino    Periodicidade: ___anual_____
Ciclo menstrual: (   ) regular (  ) irregular  Fluxo: (  ) normal (  ) aumentado (  ) diminuído  Fase: (   ) menopausa (   ) dismenorréia (   ) amenorreia  Gestação: nº ____   Parto: nº: ___ (  ) normal (  ) cesárea (  ) fórceps  Aborto: nº: ____
Atividade sexual: (  x ) satisfatória  (   ) insatisfatória (   ) não tem relação sexual
Auto cuidado: (  x) independente (  ) necessita de ajuda para poucos cuidados (  ) necessita de ajuda para muitos cuidados (  ) totalmente dependente

• EXAME FÍSICO

Sinais vitais e dados antropométricos
PA: ___130x80____ mmHg	P: ________ bpm FC: ____79___ bpm	Tª: __35.5_____ °C	FR: __20____ mov/min	Dor:___5___ (grau 0-10)
Peso: ____65.___ Kg	Estatura: __1.63____ cm	Local da Dor: ____Abdomen ______
IMC: 24.8	(  x ) normal	(   )sobrepeso	(   ) obeso	(   ) baixo peso
Glasgow: _15	Dextro: __203_ mg/dl	SAT 0²: ________ %	Outro: _______________________________