A INTERAÇÃO COM O PACIENTE DURANTE O PROCEDIMENTO

INTERAÇÃO COM O PACIENTE DURANTE O PROCEDIMENTO

1,0

Higienizar as mãos. Conferir o nome do paciente e o número do leito.

0,2

Apresentar-se ao paciente, dizendo lhe seu nome e função.

0,2

Explicar o que será realizado e qual a finalidade do procedimento.

0,2

Solicitar a colaboração do paciente.

0,2

Observar comunicação não verbal, sinais de desconforto respiratório e dor.

0,2

ANAMNESE

2,0

Abordar a queixa principal e hábitos, sinais e sintomas relacionados ao funcionamento do sistema gastrointestinal e urinário.

0,50

História da moléstia atual história patológica pregressa.

0,50

Antecedentes familiares.

0,25

Revisão dos sistemas.

0,25

História social e hábitos de vida.

0,50

EXAME FÍSICO GERAL

3,0

Verificar sinais vitais: pulso/frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar e pressão arterial.

0,75

Realizar medidas antropométricas: peso, altura, IMC, circunferências (abdominal, cintura  e quadril) e biótipo.

0,75

Escala de Coma de Glasgow, reatividade e conteúdo de consciência.

0,75

Condições da pele e mucosa: avaliar na pele o Turgor, coloração, umidade, temperatura e textura. Nas mucosas, avaliar coloração e hidratação. Avaliar e classificar edema se houver.

0,75

INSPEÇÃO

2,5

Pele: Cor, textura, retração, abaulamento, cicatrizes, ostomias, peristalse visível, localização e aspecto da cicatriz umbilical, sujidades.

0,50

Respiração: Abdominal, torácica ou mista;

0,50

Vascular: Vascularização colateral, presença de pulsação de aorta abdominal.

0,50

Forma: Globoso, escavado ou plano, simetria, obesidade, ascite, acúmulo de gordura abdominal.

0,50

Tórax e abdômen: presença de circulação colateral, abaulamentos pulsáteis.

0,25

AUSCULTA

(avaliar os ruídos hidroaéreos emitidos pelos movimentos peristálticos, deslocamento de ar e líquidos ao longo do intestino)

3,0

Realizar a desinfecção do estetoscópio e dividir o abdome em quadrantes ou regiões.

Iniciar pelo quadrante inferior direito e auscultar por 2 a 5 minutos.

1,0

Avaliar: Frequência (5-35/min); Intensidade (hipofonético, normofonético, hiperfonético). Repetir, em sentido horário, em todos os quadrantes.

1,0

Descrever a terminologia da ausculta - EX: RHA +, 8/min, normofonéticos.

1,0

PERCUSSÃO

3,5

Por percussão dígito-digital, iniciar no quadrante inferior direito e prosseguir nos demais quadrantes em sentido horário. Descrever o som como hipertimpânico, timpânico, maciço ou submaciço e se houve ou não identificação de alterações.

1,0

Delimitação do fígado: realizar técnica e descrever o tamanho encontrado e o tamanho fisiológico (6-12cm)

0,75

Sinal de Jobert: percurtir linha axilar média sobre a área hepática. Positivo quando produz sons timpânicos ao invés de maciços, indicando ar livre na cavidade abdominal por perfuração de víscera oca

0,75

Teste de piparote: O avaliador coloca a borda lateral das mãos sobre a linha média do abdome com pressão moderada aplicando golpes rápidos com a ponta dos dedos de uma mão sobre um dos flancos, enquanto com a outra mão espalmada sobre o flanco oposto. Irá palpar o impulso da onda líquida assim transmitida.

0,50

Sinal de Giordano: Peça para o paciente sentar-se. Realize a percussão direta com o punho sobre cada ângulo costovertebral. Avaliar como positiva na presença de dor e negativa na ausência, para determinar processos inflamatórios agudos, renais e perirrenais.

0,50

PALPAÇÃO

4,0

Os quatro quadrantes devem ser palpados (mãos sobreposta)s em sentido horário, em palpação superficial e profunda. Reserva-se para o final do exame áreas previamente mencionadas como dolorosas ou sensíveis.

0,50

Palpação superficial: pressiona-se de forma delicada a superfície do abdome, em aproximadamente 1 cm, com movimentos suaves e em sentido horário, evitando-se golpes súbitos.

0,25

Palpação profunda: parede do abdome é deprimida em profundidade (aproximadamente 5 cm) procurando-se perceber, com maior pressão dos dedos, tamanho, forma, consistência, localização, sensibilidade, mobilidade e pulsação de órgãos ou massas.

0,25

Sinal de McBurney: descompressão brusca dolorosa no ponto médio entre a cicatriz umbilical e crista ilíaca direita. Inicia-se com compressão lenta e profunda no abdome para, então, subitamente suspender a mão, soltando a parede do abdome. Indicativa de apendicite aguda.

0,50

Sinal de Rosving: identificado pela palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo que produz dor intensa no quadrante inferior direito, mais especificamente na fossa ilíaca direita, sinal este também sugestivo de apendicite aguda.

0,50

Sinal de Murphy: comprimir o ponto cístico solicita-se ao paciente que inspire profundamente. A resposta de dor intensa no ponto pressionado e a interrupção súbita da inspiração caracterizam o sinal de Murphy, indicativo de colecistite aguda.

0,50

Lapinsky: Verifica dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente eleva o membro inferior direito estendido. Indicativo de apendicite.

0,50

Psoas: Peça para que o paciente estenda sua perna direita contra a resistência da mão do examinador para verificação de dor. Caso positivo é indicativo de apendicite aguda.

0,50

Obturador: Posicionar paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão passiva da perna direita sobre a coxa direita e da coxa sobre a pelve, então procede-se com uma rotação interna da coxa para verificação de dor. Caso positivo é indicativo de apendicite aguda.

0,50

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

1

TOTAL