A SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

1. Dados de identificação e moradia do paciente

        Paciente E.F. sexo masculino, 59 anos, pardo, casado, católico, 2º grau completo, mecânico, natural de Chapada dos Guimarães, reside com a esposa, tem 3 filhas, nega tabagismo e etilismo.  Nega alergias. Não soube informar antecedentes familiares. A patologia atual o impossibilita de atividades físicas.

1. Historia pregressa do paciente

        Paciente encaminhado de Home Care com diagnostico prévio de esclerose lateral. Deu entrada no hospital dia 05/12/2017. Evoluindo com quadro de insuficiência respiratória aguda, queda de saturação e taquidispneia. Chegou acompanhado pela filha através de transporte fornecido pelo convenio.

1. Hipótese de Diagnóstico clinico

Esclerose Múltipla

1. Patologia (as)

        A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante progressiva do SNC que é imunologicamente mediada. A desmielinização designa a destruição da mielina, o material lipídico e proteico que circunda determinadas fibras nervosas no cérebro e na medula espinhal; isso acarreta a alteração da transmissão de impulsos nervosos. Pode ocorrer em qualquer idade, mas de manifesta tipicamente em adultos jovens entre os 20 e os 40 anos; ela afeta mais frequentemente mulheres que homens. (SMELTZER, 2011).

1. Fatores de risco

• Idade: a esclerose múltipla pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comumente afeta as pessoas entre 20 a 40 anos.
• Gênero: mulheres são mais propensas que os homens a desenvolver a esclerose múltipla
• Histórico familiar
• Etnia: os caucasianos, em especial aqueles cujas famílias se originam do norte da Europa
• Regiões geográficas
• Doenças autoimunes.

1. Etiologias e fisiopatologia (Glioma)

        Células T sensibilizadas atravessam tipicamente a barreira hemato-encefálica, sua função é verificar o SNC quando a antígenos e depois sair. Na EM, as células T sensibilizadas permanecem no SNC, e promovem a infiltração de outros agentes que lesam o sistema imune (ROSEN & GEHA. 2003). O ataque ao sistema imune ocasiona uma inflamação que destrói a mielina (que normalmente isola o axônio e acelera a condução de impulsos ao longo do axônio) e as células oligodendrogliais que produzem mielina no SNC. (SMELTZER, 2011).

        A desmielinização interrompe o fluxo de impulsos nervosos e acarreta manifestações diversas dependendo dos nervos afetados. Aparecem placas nos axônios desmielizados, interrompendo ainda mais a transmissão dos impulsos. Os axônios desmielinizados se encontram espalhados de forma irregular por todo o SNC. As áreas mais frequentemente afetadas são os nervos ópticos, o quiasma óptico e os tratos ópticos, o encéfalo, o tronco cerebral e o cerebelo, e a medula espinhal. Finalmente, os próprios axônios começam a degenerar, ocasionado danos permanentes e irreversíveis. (SMELTZER, 2011).

1. Medidas preventivas

• Praticar exercícios físicos
• Não fumar
• Não ingerir bebidas alcoólicas
• Evitar o consumo excessivo de sódio
• Alimentação saudável

1. Exames para fins diagnósticos

• Exames de sangue

• Punção lombar

• Ressonância magnética (RM)

• Exame de potencial evocado

1. Tratamento médico (Terapia Farmacológica)

Conforme prontuário:

· Dieta via GTT em 4 etapas

· Sinfortort 2 sache

· Sf 0,9%

· Gluconato de cálcio

· Noradrenalina

· Meropenem

· Levofloxacino

· Teicoplamina

· Agua destilada

· Pantoprazol

· Dramim

1. Tratamento Alternativo

• Tratamento fisioterapêutico
• Incentivar deambulação quando possível
• Terapia individual ou em grupo
• Massagens
• Alimentação natural
• Lazer

1. Sistematização da assistência de enfermagem:

1. Anamnese/consulta de enfermagem ou a partir da consulta de casos clínicos

        Couro cabeludo limpo e com ausência de lesões, cabelos higienizados, crânio normocefálico, sobrancelhas normoimplantadas e simétricas, pupilas isocóricas e foto reagentes, esclerótica normocorada, nariz simétricos e sem secreção. Respiração através de traqueostomia em O2 intermitente. Pavilhão auricular higienizado sem presença de cerume, lábios normocorados sem fissura, língua higienizada, cavidade oral com dentição integra, gânglios não palpáveis, tireoide sem nódulos ou bócio, traqueia com mobilidade preservada. Tórax plano, com boa expansibilidade, com presença de acesso venoso central em subclávia, bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempo. Murmúrios vesiculares presente. MMSS, mobilidade prejudicada, pele íntegra, sem edemas, unhas aparadas. Abdome globoso, flácido, RHA+ (Ruído Hidroaéreo Presente) em quadrante superior esquerdo, presença de GTT funcionando sem sinais flogísticos. MMII íntegros, livres de edemas. Eliminações fisiológicas presentes em fralda com aspectos característicos.

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