As Anotações de Enfermagem

Colégio Vesper

Nome: FATIMA TEREZINHA GONÇALVES CARLOTA

Saúde da Mulher II

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

1. Encaminhamento ao Centro Cirúrgico

10/11/2020. 07h00 - Paciente AMS, 29 anos, em jejum desde às 22hs. Realizada tricotomia em região pélvica. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.-------------------------------------------

07h30 – Encaminhada ao banho de aspersão, retirada de jóias (brinco e aliança) e roupas íntimas, e colocadas roupas do Centro Cirúrgico. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.------

08h30 – Verificado SSVV (PA: 130x80 mmHg; T: 36,0ºC; Sat: 96%; P:75 bpm; R: 20 rpm). Encontra-se sem acesso venoso. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.--------------------------

08h35 – Paciente nega antecedentes alérgicos. Verificado e anotado em prontuário. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.--------------------------------------------------------------------------

08h40 – Realizada retirada de esmalte. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.------------------

09h00 – Paciente AMS, 29 anos, encaminhada em maca com auxílio da técnica de enfermagem ACS, ao Centro Cirúrgico para realização de cesárea. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.----------------------------------------------------------------------------------------

1. Encaminhamento ao Centro Cirúrgico

14h30 – Recebo paciente AMS, 29 anos, proveniente do Centro Cirúrgico para Clínica Médica, após procedimento cirúrgico de cesária consciente, orientada no tempo e espaço, em bom estato geral, em ar ambiente, contactuando, hipocorada, hidratada, pele íntegra, aos SSVV, normocardica, normotensa, eupnéica e hipotérmica. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

14h50 – Realizado cateterismo vesical com sonda vesical de alívio, que apresentou 200ml de diurese. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.-------------------------------------------------------

15h10 – Segue em leito sem queixas em decubito dorsal, cabeceira elevada a 45º, movimentando membros inferiores para estimular a deambulação precoce. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.----------------------------------------------------------------------------------------

15h20 – Observado sítio cirúrgico com curativo ocluído em gaze limpa e seca, sem sinais flogísticos ou sangramento. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.--------------------------------

15h30 – Apresenta metrorragia em média quantidade, anotado e comunicado à equipe. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.--------------------------------------------------------------------------

15h40 – Refere cefaleia, anotado e comunicado a equipe. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

15h50 – Apresenta queixa de apojadura em seios, a qual foi orientada que é da produção de leite, durante pelo menos 5 dias após o parto. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.----------

1. 1º POM – Pós operatório mediato

10h00 – Paciente AMS, 29 anos, encontra-se em 1º POM pós cirurgia de cesária. Avaliado SSVV onde a paciente, apresentou dispnéia. Ofertado suporte de O2 em cateter nasal a 3L/min. Comunicado à equipe de enfermagem para nova conduta. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.----------------------------------------------------------------------------------------

10h10 – Paciente mantém sonda vesical de demora, apresentando ausência de diurese. Foi comunicado à equipe que solicitou a retirada da sonda. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

10h15 – Avaliado cateter periférico para infusão de medicação, fluindo bem, sem sinais flogísticos. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.---------------------------------------------------

10h20 – Observado metrorragia durante a troca das compressas. Feito pesagem das compressas para avaliação do sangramento importante e moderado. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.----------------------------------------------------------------------------------------

10h25 – Disponibilizo kit para atendimento à hemorragia pós parto. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.----------------------------------------------------------------------------------------

10h30 – Viabilizo insumos em tempo hábil. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.------------

10h40 – Realizo punção venosa com acesso calibroso para reposição volêmica inicial se necessário. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.---------------------------------------------------

10h55 – Atentar para o checklist e fluxograma assistencial dentro do protocolo da unidade. Fatima Terezinha. COREN-SP xxxxxx.-----------------------------------------------------------------

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