Estudo de caso clinico hospitalar

ESTUDO DE CASO CLÍNICO MÉDICO

1. INTRODUÇÃO

O cuidado de enfermagem é primordial para a cura dos nossos pacientes. Muitos deles necessitam apenas de um cuidado diferenciado, de uma palavra de apoio, de alguém que possa ouvi-los. É assim que quero ser. Uma ENFERMEIRA diferenciada pelo ato de cuidar, onde veja que na enfermagem o cuidar é essencial.

1. DESENVOLVIMENTO

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME: O.S.

DATA DO NASCIMENTO: 19/10/1935

DATA DE INTERNAÇÃO: 15/02/2017

SEXO: MASCULINO

IDADE: 81 anos

NATURALIDADE: PIRATININGA – SP

1. ANAMNESE

Paciente com Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica, seu diagnostico de entrada foi: Estenose de Piloro, CID K312 estenose de estreitamento de ampulheta do estomago. Na presente data paciente estava com sonda vesical de demora (SVD), acesso venoso central, Segundo relato da acompanhante, é portador do Mal de Alzheimer.

1. EXAME FISICO CÉFALO-PODÁLICO

SSVV – SINAIS VITAIS

PA: 120X60 mmHg

T: 36.9°C

FR: 22 rpm

FC: 92 bpm

Paciente no seu 35° dia de internação. Banho no leito, sonolento, hipoativo, confuso e pouco responsivo, preferiu café com leite e pão inteiro, recusando papinha de pão. Couro cabeludo integro e limpo; olhos simétricos, pupilas isocóricas e fotorreagentes, mucosas hidratas; ouvido: pavilhão auricular limpo, nariz simétrico e mucosas hidratadas, boca: arcada dentaria preservada, língua limpa e mucosas hidratadas e corada, pescoço: ausência de gânglios palpáveis, tórax: simétrico, com boa expansibilidade; pulmões MV+ sem ruídos adventícios; coração: 2BCRNF S/S; abdômen sensível a palpação devido incisão cirúrgica reto abdominal com pontos limpo e seco; genitálias preservada, com presença de fezes e urina; MMSS hidratado sem presença de edema; MMII desidratado, LPP MI-D calcâneo; sem presença de edema.

1. DIAGNÓSTICO MÉDICO

Seu diagnóstico de entrada foi: Estenose de Piloro, CID K31.2 estenose de estreitamento de ampulheta do estomago.

1. PATOLOGIA

Estenose pilórica é uma condição na qual há uma diminuição da luz do piloro, que é a porção final do estômago. A doença pode se manifestar logo após o nascimento (congênita) ou na vida adulta (adquirida).

1. CAUSAS DA DOENÇA

Estenose hipertrófica congênita do piloro é a forma mais comum e se manifesta semanas após o nascimento. Crianças do sexo masculino são mais afetadas que as do sexo feminino, numa taxa de 4:1. Há uma predisposição genética para a doença. É uma condição que causa vômito grave nas primeiras semanas ou meses de vida. Ocorre um estreitamento (estenose) da abertura do estômago para o intestino (piloro), devido ao aumento (hipertrofia) do piloro. A causa ainda é desconhecida. O diagnóstico é feito através do exame físico e exames de imagem (ultra-som e radiografia de abdômen).

Estenose pilórica hipertrófica do adulto, a forma adquirida da doença, é causada por um piloro estreitado devido à cicatrização de ulceração péptica crônica, ou por uma obstrução mecânica causada por neoplasias. Esta é uma condição completamente diferente da forma infantil.

O tratamento de ambas as formas é cirúrgico.

1. SINTOMAS

Bebês com esta doença normalmente apresentam vômitos à qualquer hora nas primeiras semanas e meses de vida, com tendência a piorar. Algumas crianças apresentam alimentação pobre e perda de peso, mas outros demonstram ganho de peso normal. Nos adultos há perda ponderal, vômitos e em alguns casos relato de dor.

1. TRATAMENTO

A estenose pilórica infantil é, em geral, tratada através de cirurgia. É importante entender que o perigo da estenose pilórica vem da desidratação e perturbação do equilíbrio de eletrólitos, em lugar do próprio problema subjacente. O bebê deve ser estabilizado inicialmente corrigindo a desidratação e a alcalose hipoclorêmica com fluidos intravenosos. Isto normalmente pode ser realizado em aproximadamente 24-48 horas.

Embora muito poucos casos sejam moderados o suficiente para serem tratados com medicamentos, o tratamento definitivo de estenose pilórica está na piloromiotomia cirúrgica (que divide o músculo do piloro para abrir a saída gástrica). Esta é uma cirurgia relativamente directa que pode ser feita por uma única incisão (normalmente 3–4 cm) ou por Laparoscopia (várias incisões minúsculas), dependendo da experiência do cirurgião e da sua preferência.

Alguns vômitos podem ser esperados durante os primeiros dias após a cirurgia. Ocasionalmente a miotomia (divisão de músculo) é incompleta e os vômitos continuam, requerendo uma nova intervenção cirúrgica. A condição geralmente não tem nenhum efeito colateral de longa data ou impacto no futuro da criança.

1. FARMACOLOGIA

• Omeprazol 40 mg injetável.
• Dipirona 500 mg/ml 2ml injetável
• Glicose 50% 10ml injetável
• Bromoprida 5 mg/ml injetável
• Ondansetrona 8 mg/04 ml injetável
• Enoxaparina 40 mg/0,4 ml injetável
• Cloridrato de potássio 6% xarope
• Amoxixilina + Clavulanato 1 gr injetável
• Cloreto de sódio 0,9% 10 ml ampola
• Brometo de Ipratropio 0,250 mg/ml

1. EXAMES

• Ultrassonografia abdominal
• Exame radiográfico
• Exame contrastado

1. ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

1. LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS

Estenose de Piloro

1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM	CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS	FATOR RELACIONADO
MOBILIDADE FÍSICA PREJUDICADA	Amplitude limitada de movimento, capacidade limitada de movimento	Dor; prejuízos musculoesqueléticos
DEAMBULAÇÃO PREJUDICADA	Capacidade prejudicada para percorrer as distâncias necessárias	Prejuízo neuromuscular; Prejuízo músculo esquelético
INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA	Rompimento da pele; Destruição de camadas da pele	Circulação prejudicada; Fatores mecânicos; Extremos da idade