O Histórico de Enfermagem

Histórico de Enfermagem

DATA: 04/05/2015

1.DADOS PESSOAIS

Nome: Pedro Hungria Gabardine

Sexo: (   )F     ( x )M     Estado Civil: Casado     Data de Nascimento: 23/11/1956

Escolaridade: ensino fundamental incompleto

Data do Diagnostico: ___________________  Forma Clinica: ____________________________

Situação do Tratamento:  _________________________   Data de Alta por Cura:  _________

2. AMBIENTE

2.1 Condições de Habitação:     ( x ) Alvenaria   (   ) Madeira   (   ) Material Alternativo

Nº de cômodos: ______ Relação morador/quarto:  ____________________________

Iluminação:       (   ) ótima     ( x ) boa     (   ) regular   (   ) ruim

Aeração:            (   ) ótima     ( x ) boa     (   ) regular   (   ) ruim

Água:                  ( x ) rede       (   ) poço   (   ) mina       (   ) outro

Esgoto:               (   ) rede       (   ) céu aberto     (   ) fossa   (   ) outro  

Destino dos resíduos sólidos:    ( x ) coleta pública   (   ) queima   (   ) outro

Iluminação elétrica:     ( x ) sim   (   ) não

Há alguma condição em seu ambiente que que desagrade? _______ Qual? _____________

2.2 Condições de Trabalho:   Onde Trabalha?  Autônomo

Ocupação:  Pedreiro               Como realiza seu trabalho? ______________________

Condições e Ambiente de Trabalho: ____________________________________________

Há alguma condição que desagrada? ___________________________________________

3. Queixas: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

Apresenta alguma outra doença?

(   ) HAS   (   ) DM   (   ) Cardiopatias   (   ) Dislipidemias   (   ) Neoplasias    (   ) Outras ________

Apresenta Alguma doença na família? (   ) HAS   (   ) DM   (   ) Neoplasias   (   ) Outras ________

5. EXAME FÍSICO

Sistema Nervoso: ___________________________________________________________

Sistema cárdio-respiratório: ___________________________________________________

Sistema digestório: __________________________________________________________

Eliminação urinária: Diurese espontânea com volume diminuído

Eliminação intestinal: Ausente

G: ___ P: ___ A: ___ C: ___ DUM ___/___/ ___/ CO: ___/___/___/ Menopausa: ___/___/___/

Prevenção da próstata: ___/___/___

Padrão sexual: __________________ Modificou após a doença? ________________________

Imunização dt: esquema completo?  (   ) sim  (   ) não      Ultima dose: ___/___/___/  Não: ____

             SCR: (   ) sim   (   ) não  (   ) NI                        Hepatite B:  (   ) sim  (   ) não   (   ) NI

SSVV:       PA : 170x100 mmhg        P: 98 btm        FR:26  irpm        Tº: 36,9º

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