Capacidades físicas tênis

GRUPO ESPECIAIS E UNIMED

Dados da Anamnese

 1. IDENTIFICAÇÃO:

1.1 Nome:_Romário César da Silva ____________

1.2 Endereço:_Décio Martins 330_________________

1.3 Telefone:__________________          Telefone contato: _3313-4459__________

1.4 Sexo:_Masc___________

1.5 Data de nascimento: 04/12/1996

1.6 Idade ____71anos____ 

1.7 Raça ______________

1.8 Massa Corporal __61kg_______

1.9 Estatura: 165cm ________

1.10 IMC _________

2. HISTÓRIA ATUAL:

2.1 Duração conhecida e níveis da HAS, tempo:

2.2 História ou sintomas de doença coronariana   (  )sim  ( x )não

   2.3 Insuficiência cardíaca                                       (  )sim  (x)não

   2.4Doença cerebrovascular                                   (  )sim  ( x)não

2.5 Doença vascular periférica                               (  )sim  ( x)não          

2.6Doença renal                                                     (  )sim  ( x )não

2.7 Diabetes mellitus                                              (  )sim  ( x )não

2.8 Indícios que sugiram hipertensão secundária  (  )sim  ( x )não

3. INVESTIGAÇÃO, SOBRE APARELHOS E FATORES DE RISCO:

3.11Características de sono _Bom________________________________________

4. HISTÓRIA FAMILIAR:

4.1 Doença coronariana prematura (homens < 55a e mulheres < 65a) (  )sim  (  )não

4.2 HAS               ( x )sim  (  )não __________________________________________

4.3AVC                ( x )sim  (  )não __________________________________________

4.4Diabetes         (  )sim  ( x )não___________________________________________

4.5Dislipidemia   (  )sim  ( x )não__________________________________________

4.6Doença renal (  )sim  ( x )não___________________________________________

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