O MODELO DE ANAMNESE E AVALIAÇÃO DIRECIONADA

MODELO DE ANAMNESE E AVALIAÇÃO DIRECIONADA

Nome:	Data de nascimento:
Idade:	Profissão:
Telefone:
E-mail:
Local de trabalho:	Estado civil:

Motivo da visita: Indicação:

A – DADOS CLÍNICOS

Está fazendo algum tratamento médico? (  ) Sim (  ) Não Qual?

Uso de medicamentos? (  ) Sim (  ) Não Qual?

Cirurgias? (  ) Sim (  ) Não                                     Data:

Uso de implantes/próteses? (ortopédicas, odontológicas, ortodônticas) (  ) Sim (  ) Não Qual?

Tem algum problema de saúde como: (  ) Hipotensão  (  ) Hipertensão  (  ) Diabetes  (  ) Endócrinos [Hiper ou hipotireoidismo] (  ) Vascular  (  ) Coagulação  (  ) Pulmonar  (  ) Neurológicos  (  ) Hepático  (  ) Cardíaco (  ) Outro Antecedentes familiares:

Antecedentes oncológicos?

Alergia a algum produto ou medicamento? (  ) Sim  (  ) Não Qual?

Crise de epilepsia? (  ) Sim  (  ) Não

Usa lentes de contato? (  ) Sim  (  ) Não

Funcionamento intestinal? (  ) Regular  (  ) Irregular

Dermatites? (  ) Sim  (  ) Não

Dados para mulheres: (  ) Gravidez                          Número de gestações:  (  ) TPM  (  ) Puberdade  (  ) Menopausa Está amamentando? (  ) Sim  (  ) Não Data da última menstruação: Métodos anticoncepcionais: Reposição hormonal? (  ) Sim  (  ) Não

Já fez ou está fazendo algum tratamento dermatológico? (  ) Sim  (  ) Não Qual?

Uso de cosméticos? (  ) Sim (  ) Não Qual?

B – DADOS ESPECÍFICOS

Hábitos alimentares: Refrigerantes: (  ) Diário  (  ) Semanal  (  ) Esporádico Gorduras: (  ) Diário  (  ) Semanal  (  ) Esporádico Açúcar: (  ) Diário  (  ) Semanal  (  ) Esporádico Massas: (  ) Diário  (  ) Semanal  (  ) Esporádico Frutas: (  ) Diário  (  ) Semanal  (  ) Esporádico Verduras e legumes: (  ) Diário  (  ) Semanal  (  ) Esporádico Ingestão de água: Quantos copos por dia?

Condições do ambiente onde trabalha ou vive:

Como se considera emocionalmente: (  ) Preocupada  (  ) Ansiosa  (  ) Depressiva (  ) Alegre  (  ) Irritável  (  ) Não sabe dizer  (  ) Outro

Faz uso de: (  ) Álcool  (  ) Tabaco (  ) Café (  ) Não uso nenhum

Sono: (  ) Tranquilo  (  ) Agitado  (  ) Insônia

Pratica atividade física?  (  ) Sim  (  ) Não Qual?                                                         Frequência?

Exposição solar:

Bronzeamento artificial:

Utiliza protetor solar?  (  ) Sim  (  ) Não Qual?

C - CARACTERIZAÇÃO SUMÁRIA DA PELE

Estado da superfície (Visual) Ao tato: (  ) Lisa  (  ) Áspera  (  ) Fina Desidratação: (  ) Superficial  (  ) Profunda  (  ) Normal

Tipo de pele? (  ) Normal  (  ) Seca  (  ) Oleosa  (  ) Mista (  ) Sensível  (  ) Acneica

Fototipo de pele: (  ) I  (  ) II  (  ) III  (  ) IV  (  ) V  (  ) VI

Pele com rugas? (  ) Sim  (  ) Não Área onde se localizam as rugas:

Sequelas: (  ) Cicatriz por ferimento

Alterações de queratinização: (  ) Hiperqueratose  (  ) Psoríase

Óstio:  (  ) Normais  (  ) Abertos e dilatados  (  ) Fechados

Formações na pele de conteúdo líquido: (  ) Bolha  (  ) Pústula  (  ) Vesícula

Formações na pele de conteúdo sólido: (  ) Comedão  (  ) Necrose  (  ) Ceratose  (  ) Verruga   (  ) Nódulos  (  ) Millium

Flacidez: (  ) Face  (  ) Região submentoniana  (  ) Pescoço  (  ) Colo  (  ) Tissular

Cicatrizes: (  ) Hipotrófica – acne  (  ) Hipertrófica – quelóides

Manchas pigmentares relacionadas à melanina: (  ) Acromia  (  ) Hipocromia (  ) Efélides  (  ) Melasma (  ) Melanose solar (  ) Hiperpigmentação pós-inflamatória

Tricose: (  ) Hipertricose  (  ) Foliculite  (  ) Hirsutismo

Manchas por alterações vasculares: (  ) Cianose  (  ) Hematoma  (  ) Telangiectasia  (  ) Rosácea (  ) Petéquias

D – PROCEDIMENTO PRECONIZADO

SESSÕES DE TRATAMENTO

ORIENTAÇÕES

REGISTRO FOTOGRÁFICO
Antes:	Após:

Responsabilizo-me pelo questionamento afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas, e comprometo-me a seguir todas as orientações recebidas. Fico ciente que as sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas.

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