Instrumento de coleta de Dados

Instrumento de coleta de Dados - Forma de abordagem Enfermagem

É fundamental que a abordagem siga um roteiro para facilitar o cruzamento e analise das informações do cliente/paciente. iniciando por: Identificação do cliente/paciente: Nome, idade, data da admissão, naturalidade, procedência, religião, n° de filhos, estado civil, grau de escolaridade, profissão, ocupação.Admitido/consulta: motivo (controle clínico, tratamento de patologia, cirurgia eletiva/urgência, esclarecer diagnostico).Historia da Moléstia Atual: descrever como iniciou (queixas, evolução (continua, intermitente), características semiológicas dos sinais e sintomas, início (súbito, gradual), intensidade, fatores agravantes e associados, como está no momento?). Historia Pregressa: Alergias, patologias previas (enxaqueca, AVC, TBC, HAS, DM, CA, cardiopatias entre outras), intervenção cirurgia, internações, traumatismo, acidentes.Historia Familiar: Patologias previas ( enxaqueca, AVC, TBC, HAS, DM, CA, cardiopatias entre outras).Hábitos de Vida: Dieta, relacionar o que o paciente tem hábito de alimentar, liquido, etilismo, tabagismo, sono, repouso e conforto ( satisfatório, insatisfatório), se faz necessário quantificar e citar a freqüência das situações anteriores. Higiene pessoal: banho, escovação de dentes ( freqüência). Eliminação fisiológica: fezes e urina (aspecto, freqüência, volume, odor), atividade sexual, moradia, renda familiar. Aqui anexamos tambem um formulario de auxilio na anamnese do paciente onde deve se constar todos os dados do mesmo, como citamos acima.

Anamnese

1-Nome:____________________________________2-Data da Admissão:__ /__/__

3.Naturalidade:________________________ 4-Procedência___________________

5-Religião__________________________________ Praticante ( )Sim ( )Não

6- Idade:_____ 7-Sexo: F ( ) M ( ) 8-Filhos: Quantos? ____ Idades:__________

9-Raça:____________________________10-Estado Civil: ___________________

11-Grau de escolaridade:_______________________________________________

12-Profissão:________________13-Ocupação:_____________N° de Horas:______

14-Diagnostico Medico Atual:____________________________________________

15-Informante: ( )Paciente ( )Membro da Família ( ) Amigo ( )Outros

16-Historia da Moléstia Atual (HMA):(descreva detalhadamente as característica semiológicas dos sinais e sintomas. O que ele está sentindo sobre a internação? Sobre preocupações e medos.___________________________________________

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17-Historia Pregressa (HP): (especifique antecedentes patológicos: doenças da infância, alergias, cirurgias, traumatismos, etc.).____________________________

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18-Internação Anterior: sim ( ) não ( ) Onde/Quando:_______________________

Motivo(s) da internação: _______________________________________________

19-Historia Familiar (HF):_______________________________________________

( ) DM ( ) HAS ( ) Cardiopatias ( ) Enxaqueca ( )TBC ( )AVC ( ) CA ( )Doenças Respiratórias ( ) Outras

Medicamentos Usuais:__________________________________________________