Ficha de Anamnese e Recordatório Alimentar

Nome:

Idade:

Data:

Profissão:

Renda mensal:

Sexo:

Peso:

Estatura:

ESTILO DE VIDA:

Total de horas em que dorme por noite:

Praticou atividade física?

Praticou, por dia, quantas horas de exercício físico:

Qual?  

Frequência?

Trabalhou        nos        dias:

Horário de trabalho?

Utiliza meio de transporte para locomoção? Se sim, quanto tempo gasta?

Quem preparou suas refeições?

Praticou atividades leves? Se sim, quais? 

Quanto        tempo        gasta        nessas atividades por dia?

Toma aproximadamente quantos litros de água por dia?

Ingeriu líquido junto com as principais refeições do dia?

Consome bebidas alcoólicas?

Consumiu algum tipo de droga ilícita?

Tem alguma alergia alimentar?

Tem alguma intolerância alimentar?

Tem algum histórico familiar de alergia ou intolerância alimentar?

Tem alguma doença crônica (Ex.: câncer, diabetes, asma etc.)?

Tem algum histórico familiar de doença crônica?

Hipertensão (  ) Diabetes (  ) câncer (  )

PREFERÊNCIAS ALIMENTARES

AVERSÕES ALIMENTARES

Local/Horário/

Refeição

Alimento e/ou preparação

Quantidade e/ou medida caseira

Casa, trabalho, faculdade/ hs/

Café da manhã         

Casa, trabalho, faculdade/ hs /

Lanche  da manhã

Casa, trabalho, faculdade/ hs /

Almoço

Casa, trabalho, faculdade/ hs /

 Lanche da tarde

 Casa, trabalho, faculdade/ hs/ Jantar

Casa, trabalho, faculdade/hs/

Lanche da noite