Relatorio de anamnese alimentar
Por: karoljoanne • 7/11/2015 • Relatório de pesquisa • 769 Palavras (4 Páginas) • 2.642 Visualizações
[pic 1]
NOMES
RELATÓRIO NUTRICIONAL:
CASO ____________
Maceió, 2015
PROTOCOLOCO DE ANAMNESE NUTRICIONAL[pic 2]
[pic 3][pic 4]
Dados de identificação
Nome: Sexo:
Data do Nascimento: Idade:
Estado Civil:
Motivo da consulta (Diagnóstico Clínico):
[pic 5]
Dados Sócio-econômicos
Ocupação/ Atividade profissional:
Renda familiar:
Nº de pessoas que mora na residência:
Acesso ao Serviço de Saúde:
[pic 6]
AVALIAÇÃO CLÍNICA[pic 7]
História Patológica Pregressa/ Avaliação clínica
( ) Hipertensão | ( ) DPOC | ( ) Constipação ( ) Diarréia[ |
( ) Cardiopatia | ( ) Hiperuricemia | ( ) Flatulência |
( ) Obesidade | ( ) Esteatose Hepática | ( ) Azia |
( ) Diabetes | ( ) Anemia | ( ) Náusea |
( ) Dislipdemia | ( ) Cirurgias Quais: | Dentição completa: ( )Sim ( ) Não |
( ) Renal crônico ( ) Hemodiálise | ||
ANTECEDENTES PESSOAIS | ||
Medicações em uso: | ||
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantas vezes: _______ Que tipo de bebida? | ||
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex- Fumante Se sim, quantos cigarros por dia? | ||
Atividade física: ( ) Sim ( ) Não Qual atividade? Quantas vezes por semana? | ||
Antecedentes Familiares: |
ANAMNESE NUTRICIONAL E ALIMENTAR
[pic 8]
Trato gastrointestinal: ( ) Normal ( ) Constipação ( ) Diarréia
Apetite: ( ) Normal ( ) Reduzido ( ) Aumentado
Nº de refeições por dia: Consistência:
Quem compra os alimentos: Quem prepara as refeições: Onde faz as refeições:
Aversões alimentares:
Alergia alimentares:
Preferências alimentares (perguntar por grupo salimentares): ___________________________ ______________________________________________________________________________
Está fazendo uso de alguma suplementação?
Ingestão hídrica (mensurar em litros ou copos)?
Teve perde/ ganho de peso recentemente (últimos 3 meses)? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, de Quantos kg? __________
INQUÉRITOS ALIMENTARES
Refeições/Horários | RECORDATÓRIO 24 HORAS | DIA ALIMENTAR HABITUAL |
DESJEJUM | ||
COLAÇÃO | ||
ALMOÇO | ||
LANCHE | ||
JANTAR | ||
CEIA |
QUADRO RESUMO DO RECORDATÓRIO 24 HORAS
Nutrientes e fibra | Recomendações | Recordatório 24 HRS | Percentual de adequação |
VCT | |||
Carboidrato % | |||
Proteínas (g/kg de peso) | |||
G. Total % | |||
G. Saturada % | |||
G. Monoinsaturada % | |||
G. Poliinsaturada % | |||
Colesterol (mg) | |||
Fibra (g) | |||
Vitamina A (mcg) | |||
Vitamina D (mcg) | |||
Vitamina C (mg) | |||
Vitamina E (mg) | |||
Ácido Fólico (mgc) | |||
Ferro (mg) | |||
Sódio (mg) | |||
Potássio (mg) | |||
Magnésio (mg) | |||
Cálcio (mg) | |||
Fósforo (mg) | |||
Selênio (mcg) |
[pic 9]
DADOS ANTROPOMÉTRICOS
[pic 10]
PARÂMETROS | DATA | Classificação/ Adequação | DATA | Classificação/ Adequação | DATA | Classificação/ Adequação |
Peso atual | ||||||
Altura | ||||||
IMC ATUAL | ||||||
Peso Habitual | ||||||
Peso desejado | ||||||
Peso máximo | ||||||
Peso mínimo | ||||||
CC | ||||||
CQ | ||||||
CB | ||||||
PCT | ||||||
CMB | ||||||
BIA % | ||||||
[pic 11]
DADOS BIOQUÍMICOS
[pic 12]
PARÂMETROS | DATA | DATA | DATA |
Hemograma | |||
Glicose de jejum | |||
Hemoglobina glicada | |||
Glicose pós-prandial | |||
Colesterol total | |||
HDL | |||
LDL | |||
Triglicerídeos | |||
Uréia | |||
Creatinina | |||
Ácido Úrico | |||
Ferritina | |||
TGO | |||
TGP | |||
OUTROS: TSH0,11 | |||
VIT D | |||
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