A FICHA DE ANAMNESE
Por: RECASODONTO • 15/10/2022 • Abstract • 4.583 Palavras (19 Páginas) • 124 Visualizações
FICHA DE ANAMNESE
DR. xxxxxxxxxxxxxxxxx – Cirurgião-dentista CRO/ES-xxxx
NOME:___________________________________________________________________________________
IDADE:_________________________ DATA NASC:______/______/_______ CPF:_____________________
ENDEREÇO:________________________________________________CIDADE:________________________
CEP:___________-_______TELEFONE: ( )_____________________( )_____________________________
EMAIL:__________________________
Em poucas palavras nos conte sobre suas queixas e sintomas:
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Sua gengiva costuma a sangrar? ( )Sim ( )Não
Seus dentes são sensíveis? ( )Sim ( )Não
Tem salivação abundante? ( )Sim ( )Não
Tem xerostomia (pouca salivação)? ( )Sim ( )Não
Tem cálculo salivar/tártaro? ( )Sim ( )Não
Range os dentes a noite? ( )Sim ( )Não
Sente dor na região do ouvido? ( )Sim ( )Não
Ao abrir ou fecha a boca ouve estalido? ( )Sim ( )Não
Tem dor cabeça, face, nuca ou pescoço? ( )Sim ( )Não
Tem dificuldades de abrir a boca? ( )Sim ( )Não
Costuma respirar pela boca? ( )Sim ( )Não
Costuma ter: Aftas ( )Sim ( )Não
Herpes labial ( )Sim ( )Não
Tem mobilidade nos seus dentes? ( )Sim ( )Não
Está sob tratamento médico? ( )Sim ( )Não
Qual? ______________________________________
Já se submeteu a alguma cirurgia? ( )Sim ( )Não
Qual_______________________________________
Seu peso ultimamente ( )Aumentou ( )Diminuiu
Pratica esportes ou exercícios físicos? ( )Sim ( )Não
Quais?_______________________________________
Consome bebida alcoólica? ( )Sim ( )Não
Fuma? ( )Sim ( )Não
Teve reação a algum medicamento? ( )Sim ( )Não
Qual?_______________________________________
Teve reação a anestesia dentária? ( )Sim ( )Não
Tem alergia a algum alimento? ( )Sim ( )Não
Qual? _______________________________________
Tem ou teve problema alérgico? ( )Sim ( )Não
Qual?_________________________________
Tem ou teve sinusite? ( )Sim ( )Não
Tem ou teve asma? ( )Sim ( )Não
Teve febre reumática? ( )Sim ( )Não
Já teve infarto? ( )Sim ( )Não
Teve outro problema cardiovascular? ( )Sim ( )Não
Qual?______________________________________
Usa marca passo? ( )Sim ( )Não
Sente palpitações? ( )Sim ( )Não
É hipertenso (pressão alta)? ( )Sim ( )Não
Sangra muito quando se corta? ( )Sim ( )Não
Já teve hemorragia? ( )Sim ( )Não
Possui varizes? ( )Sim ( )Não
Já teve AVC? ( )Sim ( )Não
Costuma ter pés e pernas inchadas? ( )Sim ( )Não
Sente dor nas pernas? ( )Sim ( )Não
É diabético? ( )Sim ( )Não
Tipo 1 ( ) Tipo 2 ( )
Usa insulina? ( )Sim ( )Não
Tem gastrite? ( )Sim ( )Não Tem úlcera? ( )Sim ( )Não
Tem refluxo? ( )Sim ( )Não
Tem dores de cabeça frequentes? ( )Sim ( )Não
Tem enxaqueca? ( )Sim ( )Não
Tem convulsões? ( )Sim ( )Não
Já fez tratamento psiquiátrico? ( )Sim ( )Não
Está estressado? ( )Sim ( )Não
Tem ou teve problema neurológico? ( )Sim ( )Não
Qual?___________________________________
Tem ou teve cálculo renal? ( )Sim ( )Não
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