Os Pacientes em tratamento de câncer

A radioterapia vai ser o mais comum a osteoradionecrose que nós vamos ver, ele é iniciada das células neoplásicas, eles tem como objetivos destruir as células neoplásicas, mas elas não poupam às células normais, atinge todo o tecido humano. Os tecidos normais que ficam nas células neoplásicas, eles sofrem efeitos indesejáveis, interferem no material nuclear necessário tanto para reprodução quanto para a manutenção nuclear. Então as complicações odontológicas que vamos ver nesses pacientes são: a mucosite, xerostomia, perda do paladar (a sensação gustativa desse paciente vai ser alterada, ele não vai sentir tanto o gosto das comidas), pode causar queimadura de pele e mucosa devido à radiação, e mais tardiamente durante a radioterapia ele pode ter a cárie de radiação e a osteoradionecrose.

• Perda do paladar - vai ser o principal fator que ele vai sentir, geralmente com 20 Grays (quantidade de radiação que o paciente vai receber) ele vai sentir, pode variar geralmente o paciente recebe cerca de 4.500 a 6.000 Gray, podendo chegar a 10.000 Gray também, e com apenas 1 Gray o paciente perde 20% a 30 % das papilas gustativas, ou seja, com uma pequena quantidade de radiação ele já perde o paladar que ele tem, porém com 4 meses que essa radiação é terminada ele tem essa ele volta a sentir o paladar, as vezes a gente pode prescrever Sulfato de Zinco, que é a medicação que a gente pode está passando para esse paciente para a manutenção do paladar, durante e após a rádio terapia.

• Xerostomia – que é a sensação de boca seca, o paciente vai ter a diminuição da saliva, após 35 dias ele já consegue sentir a diminuição da saliva e vai gerar um desconforto para deglutir, já que não tem saliva o bolo alimentar não é formado direito, e esse bolo de alimento vai descer rasgando, vai sentir um desconforto para deglutir, o crescimento bacteriano na cavidade oral vai ser maior já que a saliva é responsável por limpar os nossos dentes, cavidade oral, então o crescimento também vai ser maior, assim a gente vai ter uma maior cárie de radiação nesse paciente.

Tratamento – atualmente a gente usa a saliva artificial, essa saliva vai ser apenas para o conforto do paciente, justamente para ele não sentir essa boca seca, para ele conseguir deglutir melhor, na verdade vai ser um tratamento paliativo nos sintomas que o paciente está sentindo. A gente tem essas duas medicações a pilorcapina e Cevimelina, que eles irão atuar nas glândulas salivares, aumentado o fluxo salivar desse pacientes e também tem a laser de baixa potencia na região de glândula que pode também aumentar o fluxo salivar.

• Cárie de radiação – como a gente viu esse paciente vai ter uma diminuição da salivação, um maior crescimento bacteriano e assim amenta a cárie de radiação que ele vai ter, então é necessário que esse paciente antes de iniciar a radioterapia a gente ter uma prevenção, esse paciente passe por um consultório odontológico e veja quais são os dentes necessário tanto para restauração quanto para tratamento endodôntico e cirurgia e a gente têm os protocolos preventivos para cárie que é usado antes durante e após a radioterapia, que são os flús e a gente passa bochecho com clorexidina.

• A principal complicação em pacientes que faz radio terapia é a osteoradionecrose – com essa radiação também vai afetar o tecido normal, também vai afetar a vascularização desses tecidos tornado–o hipovascular e aí vai diminuir a oxigenação por diminuir a vascularização, tornado esse tecido hipóxio e hipocelular, causando assim a necrose óssea. Geralmente ele se inicia uns 18 meses após o termino da radioterapia, mas ela geralmente tem um fator associado, o paciente realizou exodontia ou ele utilizou uma prótese mal adaptada, ele teve algum fator que estimulou a necrose óssea naquele local e geralmente ele vai sentir dor, secreção purulenta e pode até acontecer fraturas patologias também, agente tem uma grande quantidade de tecido necrótico naquela região, o paciente sofre algum tipo de choque na região e acaba acontecendo à fratura. Antes da radioterapia esses pacientes tem que ter uma avaliação com o CD, e todos os dentes com prognóstico questionado ou ruim, eles tem que ser extraídos antes da radioterapia, pois como já vimos a extração pode levar a osteoradionecrose, então se a gente tem um dente que possa vir a ser extraído, ele tem que ser antes da radioterapia, e se houver dúvida extraia, pois se depois precisar essa exodontia vai ser mais complicada. Em pacientes que negligencia a saúde oral, alta quantidade placa, de calcula, a chance dele continuar com esse histórico de higiene oral alta, então a gente precisa optar por algumas extrações também antes da radioterapia, e quanto maior a dose da radiação que esse paciente vai receber, mais danos severos esse tecido ele vai ter, então quanto maior a radiação, maior o risco dele desenvolver uma osteoradionecrose, xerostomia, cárie de radiação, então a gente realiza as exodontias antes da radioterapia e sempre essa cirurgia tem que ser atraumática, a mais possível e a gente tem que fechar primariamente, porque logo após o paciente vai ser encaminhada a radioterapia, então esse tecido tem que está bem fechado para que não haja abertura dessa sutura e exponha osso e como não está totalmente cicatrizada e quando for para a radioterapia não haja uma ostonecrose, a gente tem que remover também que remover ás espículas óssea quando a gente fizer a exodontia pré-radiação passar sempre o dedo no local para ver se não ficou nenhuma espícula óssea pois ela vai se expor no tecido mole e pode haver exposição óssea e osteonecrose.

E qual o intervalo entre a exodontia e eu encaminha o paciente para a radioterapia? O quanto mais rápido a radioterapia iniciar, mais benéfica vai ser, porém esse paciente de exodontia está em processo de cicatrização, eu não posse encaminha esse paciente em processo de cicatrização, pois se eu não concluir esse processo de cicatrização ele vai ter também uma osteoradionecrose, então geralmente a gente espera entre 7 a 14 dias, entre a exodontia e a radioterapia, quanto ao 3º molar, o que é que a gente faz com o paciente? Se ele estiver parcialmente-erupcionando a gente remove, poie ele pode ter pericoronarite durante a radioterapia, dor, cárie, esses dentes são mais difícil de higienizar então procuramos remover esse dente. E quando as exodontia após a radioterapia? Como a gente faz? Nós vamos sempre que avisar para ele que o risco da osteoradionecrose é grande de acontecer, devemos também sempre utilizar são os antibióticos, passar sempre uma profilaxia antibiótica e um antibiótico pós-operatório para esse paciente. A literatura relata que a gente deve utilizar a oxigenação hiperbárica (uma câmara que o paciente entre e serve para oxigenar os tecidos) e se a gente tem um tecido hipoxico e hipovascular que é o caso daosteoradionecrose, ela melhora a oxigenação e a vascularização desse tecido, mas aqui no Brasil é muito raro, são poucos os hospitais que tem essa oxigenação hiperbárica, então a gente praticamente não conta com isso, mas aí a literatura relata que se faz de 20 a 30 seções antes e 10 depois, então se a gente pega um paciente, e a gente não tem essa oxigenação, é quase certeza que ele vai desenvolver uma osteoradionecrose, e o que a gente faz? Fechamento primário e uma cirurgia mais atralmática possível. Se esse paciente usa prótese, a gente tem que adaptar, sempre as forças devem serem distribuídas na ficha alveolar toda, testar as oclusões, pois se eu tenho uma força mal distribuída em uma região ele pode desenvolver uma osteoradionecrose e ele sempre tem que passar pelos ajustes rotineiros.

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