A ANALISE DE ARVORE DE CAUSAS

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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

ANALISE DE ARVORE DE CAUSAS

Trabalho apresentado pelo discente Tiago Augusto Duarte Porto, à Faculdade Tuiuti do Paraná, como um dos requisitos para aprovação na matéria Gerência de Riscos

Docente (a):

Prof(a). (Ms.) Verginio Luiz Stangherlin

CURITIBA

2019

A empresa Y foi contratada para realizar no dia 12-02-2018 na Pedreira X um serviço de desmonte de rocha com uso de explosivos. A contratante passou para a contratada todos os parâmetros necessários para a elaboração do plano de fogo (altura de furação(h), malha de perfuração (A x E), diâmetro de perfuração (Ø), grau de inclinação dos furos (I), quantidade de furos) e a existência ou não de alguma falha geológica perceptível durante a realização do serviço de perfuração de rocha ( lembrando que esse serviço é de responsabilidade da contratante e o seu operador possui vasta experiencia).

A empresa Y pediu para o seu Engenheiro de Minas Tiago, responsável técnico para elaborar um plano de fogo para o serviço em questão e iniciar o processo de liberação junto ao exército, juntamente ao plano de fogo é elaborado um plano de segurança que delimita um perímetro de segurança a ser aplicado e o horário estabelecido para a execução do desmonte, tal informação também é repassada a contratante para que ela possa tomar as medidas de segurança interna, como afixar avisos que no dia tal e no horário tal ocorrera a atividade .

O engenheiro planejou e calculou a quantidade de explosivos, acessórios e o método de amarração correto para a atividade a ser executada, seguindo toda a sua experiencia de 10 anos no mercado, legislação vigente e literatura adequada. E principalmente pelo mesmo já conhecer o local e já ter realizado vários serviços com essa finalidade na Pedreira X.

Toda a documentação foi enviada ao exercito que fez a liberação.

Pela impossibilidade do Eng. Tiago ir ao local realizar a execução do projeto ficou acordado que o Blaster A iria ao local, o Blaster A possui experiencia de mais de 15 anos na execução de desmonte de rocha, possui todo o treinamento anual para a formação de blasters que é exigida pelo Exército Brasileiro e possui sua carteira de Blaster e Alvara para realização da atividade junto ao DEAM ( Departamento de Explosivos e Armas) o mesmo já realizou diversas vezes o serviço na pedreira X.  Antes da execução da atividade com é da política da empresa o Engenheiro e o Blaster A conversaram e foi repassado a ele todos os parâmetros do plano de fogo, modo de amarração, medidas de segurança e o raio e o perímetro de segurança.

Chegando a Pedreira X foi realizado como de praxe a verificação de alguns parâmetros ( existia fragmentos de rocha soltos na face e no pé da bancada, ou a existência de algum outro fator que poderia levar o cancelamento ou não da atividade ), tais fatores não existiam e foi documentado no checklist que deve ser preenchido antes de ser iniciado a atividade e juntamente com esse checklist fotos que comprovem a veracidade das informações

Realizado todo o carregamento, conexão dos furos, não foi encontrado nenhuma anormalidade, descumprimento de razão de carregamento, tampão, entre outros parâmetros relacionado ao plano de fogo.

O blaster A comunicou ao encarregado da Pedreira X que o serviço estava finalizado e que aguardariam o horário das 15 horas para iniciar a detonação (horário da atividade é determinado antes, para informar o exército, caso eles queiram ir ao local realizar uma fiscalização). O blaster reiterou a informação ao encarregado de segurança da pedreira que o perímetro de segurança adequado é um raio de 500m. Dentro desse perímetro não poderia ficar nenhum colaborador da empresa, equipamentos. O encarregado de segurança da Pedreira disse que os procedimentos principais de segurança como cartazes próximos ao ponto eletrônico que informava que no dia vai ser realizado essa atividade, o horário que a mesma vai ocorrer e o local de segurança para os colaboradores esperarem o fim da atividade tinha sido elaborado. E que o mesmo iria colocar as placas de sinalização avisando sobre a atividade no limite do perímetro, afim de alertar que nenhum funcionário adentrasse o perímetro e junto a essa placa, sem fica um funcionário que faz cumprir a ordem.

Faltando 10 minutos para o inicio da detonação é acionada a primeira sirene de aviso e o responsável percorre o perímetro para averiguar se não existe ninguém dentro do mesmo e se caso exista fazer a retirada. O encarregado encontra com o funcionário A no escritório da balança e avisa ao mesmo para que se retirasse, pois ocorreria a detonação e o local era inseguro. O Funcionário A diz que só está terminando de escrever um e-mail e iria se evadir do local. faltando 5 minutos a sirene é acionada novamente e restando um minuto a sirene é acionada e emite um som constante, só sendo desligada ao fim da detonação.

Após o acionamento da ultima sirene de aviso o blaster é contatado via radio comunicador e tem a autorização de ascender o estopim para iniciar o processo de detonação. A queima do estopim até desencadear a detonação demora 3 minutos, que é o tempo necessário para o blaster se evadir do local e ir para o ponto em que se encontra seguro.

Ocorre a detonação e chega a informação de que ocorreu um ultralançamento que atingiu o escritório próximo a balança da empresa e que por questão de uns 7 metros não atingiu um funcionário A que estava trabalhando no local no momento.

De 100 trabalhos como este na pedreira, nunca tinha ido algum fragmento de rocha próximo ou no local. A localização do escritório estava a 300m do ponto de detonação, ou seja, dentro do perímetro considerado não seguro.

FATOR DE ACIDENTE	COMPONENTE	/[pic 2][pic 3]
Funcionário A quase atingido por um fragmento de rocha	I	[pic 4]
Pedreira X	MT	[pic 5]
Contratação empresa Y	T	[pic 6]
Elaboração do Plano de Fogo	T	[pic 7]
Serviço de Perfuração de responsabilidade da Contratante	T	[pic 8]
Experiencia Operador de Perfuratriz	I	[pic 9]
Engenheiro Tiago, elaborar plano de fogo	T	[pic 10]
Repassar ao exército e contratante documentação	T	[pic 11]
Liberação do exercito	T	[pic 12]
Engenheiro Tiago, não poder executar a atividade	T	[pic 13]
Blaster A ir no lugar do Engenheiro	I	[pic 14]
Blaster A possuir experiencia, treinamento e documentação necessária dos órgãos fiscalizadores	I	[pic 15]
Blaster A já ter realizado atividade no local	T	[pic 16]
Engenheiro e Blaster A conversar sobre a atividade	T	[pic 17]
Verificação e preenchimento do checklist	T	[pic 18]
Fotos e vídeos que comprove o checklist	T	[pic 19]
Atividade de carregamento e amarração dos furos	T	[pic 20]
Não foi detectada nenhuma anormalidade	MT	[pic 21]
Cumprimento e execução correta do Plano de Fogo	T	[pic 22]
Comunicar ao Encarregado da Pedreira fim das atividades	T	[pic 23]
Reiterar informação do perímetro de segurança	T	[pic 24]
Encarregado de segurança da pedreira informar que adotou as medidas preliminares de segurança	T	[pic 25]
Cartazes informativos contendo dia e horário da atividade a ser realizada	T	[pic 26]
Colocação de Placas de Aviso delimitando o perímetro	T	[pic 27]
Funcionário próximo aos avisos a fim de impedir passagem de alguém	T	[pic 28]
Acionamento Primeira Sirene	T	[pic 29]
Encarregado de Segurança Percorrer o Perímetro	T	[pic 30]
Averiguar se não existia ninguém e fazer a retirada urgente	T	[pic 31]
Acionamento segunda sirene	T	[pic 32]
Acionamento terceira sirene	T	[pic 33]
Comunicação com o Blaster autorizando o início da operação	T	[pic 34]
Detonação	MT	[pic 35]
Ultralançamento de rocha atingiu escritório	M	[pic 36]
Funcionário no local atingido	I	[pic 37]
Solicitação para que o funcionário se retirasse do local antes da detonação	T	[pic 38]
Funcionário dizer que ia finalizar um e-mail e depois ia se retirar	I	[pic 39]
Encarregado de Segurança não retirar o funcionário e confiar em sua palavra	I	[pic 40]
Nunca ter ocorrido lançamento de rocha no local	MT	[pic 41]
Local dentro do perímetro não seguro	MT	[pic 42]
Funcionário do escritório de arriscar	I	[pic 43]