A ANAMNESE ADOLESCENTE

ANAMNESE ADOLESCENTE

Identificação

Nome:_____________________________________________________________________________

Idade:_____________                 Sexo:_____________

Nome da escola: _____________________________________________________________________

Endereço: ___________________________________________________________________________    Período escolar______________________

Dados familiares

Nome do pai: _________________________________________________________________________ Profissão___________________________________________________                 Idade:_________

Nome da mãe:__________________________________________________________________________

Profissão___________________________________________________                 Idade:_________

Irmãos (nome e idade): __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

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Queixa ou motivo da consulta: ____________________________________________________________

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Está fazendo algum tipo de tratamento (médico,psiquiátrico ou neurológico)? _____ Qual motivo? _______________________________________________________________________________________

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Antecedentes pessoais

Condições de saúde da mãe durante a gravidez_________________________________________________

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Condições emocionais_____________________________________________________________________

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Houve algum episódio marcante durante a gravidez?  ____________________________________________

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Condições de nascimento (parto, chorou ao nascer, alguma complicação)

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A/O adolescente sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?Qual?______________________

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Possui reações alérgicas?___________________________________________________________________

Tem bronquite ou asma?___________________________________________________________________

Apresenta problemas de visão?______________________________________________________________

E de audição?____________________________________________________________________________

Dor de cabeça?___________________________________________________________________________

Já desmaiou alguma vez?___________         Quando?________________________________________________

Como foi?_______________________________________________________________________________

Teve ou tem convulsões?___________________________________________________________________

Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques? Quem? _______________

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Faz uso de alguma medicação? ( ) não   ( ) sim Qual (is)? _________________________________________

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O/A adolescente foi amamentada (o) ?________Até quando? ______________________________________

Como é sua alimentação? __________________________________________________________________

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É forçada a se alimentar?___________________________________________________________________

O/A adolescente dorme bem?_______________________________________________________________

Como é seu sono? (agitado, tranqüilo)? _______________________________________________________

Fala dormindo?_____________________________________ É sonâmbulo?_________________________

Range os dentes?________________________________________________________________________

Dorme em quarto separado dos pais?_____________________ Com quem dorme?___________________

O/A adolescente acorda e vai para a cama dos pais?____________________________________________

Desenvolvimento psicomotor

Como era como bebê/criança? ______________________________________________________________

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É lento(a) para realizar alguma tarefa?__________ Qual? _________________________________________

Veste-se sozinho (a)?________________        Toma banho sozinho(a)?_____________________________

Calça-se sozinho (a)?________________        Sabe dar nó nos calçados?___________________________