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A Ficha de Anamnese

Por:   •  24/5/2019  •  Trabalho acadêmico  •  925 Palavras (4 Páginas)  •  198 Visualizações

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                                                      Ficha de Avaliação Corporal

DADOS PESSOAIS:

Nome:__________________________________________________ Idade: _______________________
Endereço: _______________________________________________ CEP: ________________________
Bairro: ________________________  Cidade:_________________________ Estado:_______________

Tel.Res.  (     )_______________  Celular (    )_________________  Profissão:______________________

Data da Avaliação: _______________   Pacote: ________________________    Valor: _________

HÁBITOS DIÁRIOS

Tratamento estético anterior: __________________________________________

 Ingere bebida alcoolica: (   ) Sim   (   ) Não   Pratica atividade física: (   ) Sim   (   ) Não

Fumante: (     ) Sim      (     ) Não   Alimentação: (     ) Boa     (     ) Regular     (    ) Péssima          
Uso de anticoncepcional
: (     ) Sim   (     ) Não    Gestante: (     ) Sim    (   )  Não

HISTÓRICO CLÍNICO                

 Algum tipo de doença:  (     ) Sim    (     ) Não    Qual: _______________________________________

Tratamento médico atual: (   ) Sim   (   ) Não   Qual: _______________________________________

Antecedentes alérgicos: (     ) Sim    (     ) Não     Quais: ______________________________________

Portador de marcapasso: (     ) Sim    (     ) Não

Alterações cardíacas: (     ) Sim    (     ) Não     Quais: _______________________________________

Hipo/hipertensão arterial: (     ) Sim    (     ) Não

Distúrbio circulatório: (     ) Sim    (     ) Não     Qual: ________________________________________

Distúrbio renal: (     ) Sim    (     ) Não     Qual: _____________________________________________

Distúrbio hormonal: (     ) Sim    (     ) Não    Qual:   _________________________________________

Distúrbio gastro- intestinal: (     ) Sim    (     ) Não    Qual:  ____________________________________

Epilepsia- convulsões: (     ) Sim    (     ) Não      Frequência: __________________________________

Alterações psicológicas/ psiquiátricas: (     ) Sim    (     ) Não     Quais: __________________________

Estresse: (     ) Sim    (     ) Não    Obs.  ___________________________________________________

Antecedentes oncológicos: (     ) Sim    (     ) Não      Diabetes: (   ) Sim   (   ) Não

Peso

Altura

Tratamento

Região

Número de sessão

Data do atendimento

Assinatura do paciente

Medidas

   1

   2

   3

   4

   5

   6

   7

   8

   9

  10

                                                            TERMO DE RESPONSABILIDADE

                                          Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

...

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