Ficha do Aluno
Aluno:
Responsavel:_______________________________________________________________________
- Consistência dos alimentos: ( )normal ( )amassados ( )batidos ( ) somente líquidos
- Traz alimentos de casa: ( ) sim ( ) não
- Almoçar na escola: ( )sim ( )não ( ) só vai comer as frutas
- Está de dieta: ( )sim ( )não
- Engasgos: ( ) não apresenta ( ) às vezes ( ) com frequência
- Não pode comer: ( )carne ( )frango ( ) peixe ( ) ovo
Não pode comer ou não gosta
- Frutas: ___________________________________________________________________
- legumes:_____________________________________________________________
- Hortaliças: _______________________________________________________________
- Alimentos embutidos : ( )salsicha ( )mortadela ( )presunto ( )queijo ( ) salame
( )linguiça ( )peito de peru - outros:_________________
- Condimentos: ( ketchup ( )maionese ( )mostarda ( )molho de tomate
( )molho apimentado - outros: ___________________________
- Refrigerante: ( )não pode tomar ( )pode tomar ( )está de dieta
- Bolos: ( ) não pode comer ( ) pode comer ( )está de dieta
- Salgadinhos de festas: ( )não pode comer ( )pode comer ( )está de dieta
- Leite: ( ) não pode ( ) pode ( )intolerância
- Chocolate: ( ) não pode ( ) pode ( )intolerância
- Achocolatado: ( ) não pode ( ) pode ( )intolerância
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Saúde
- Diabetes: ( )não ( )sim / qual medicação:____________________
- Colesterol: ( )não ( )sim / qual medicação:_____________________
- Pressão alta: ( )não ( )sim / qual medicação:_________________
- Convulsão: ( )não
( )sim / qual medicação:___________________________ ( )Já convulsionou mas faz um tempo e não toma mais medicação
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Assinatura:___________________________________________________________
