A ANAMNESE ADULTO
Por: Tatiana Da silva Machado • 16/11/2022 • Trabalho acadêmico • 2.293 Palavras (10 Páginas) • 103 Visualizações
TATIANA MACHADO
PSICÓLOGA CLÍNICA CRP: 05/700400
ANAMNESE ADULTO (Valor Social)
DATA: _____/____/______
INFORMAÇÃO PESSOAL:
NOME E SOBRENOME: ______________________________________________________________
DATA E LOCAL DE NASCIMENTO: ___________________________________________________
PROFISSÃO: ________________________________________________________________________
ENDEREÇO/BAIRRO: _______________________________________________________________
TELEFONE: ________________________________________________________________________
E-MAIL: ____________________________________________________________________________
INFORMAÇÃO PROFISSIONAL:
CARGO: ________________________________________________________________________
ESTÁ NA EMPRESA HÁ QUANTO TEMPO? ________________________________________
SITUAÇÃO ECONÔMICA ATUAL:
Depende dos pais: Sim Não[pic 1][pic 2]
Moradia: Própria Alugada Vive com seus pais[pic 3][pic 4][pic 5]
Renda mensal aproximada: _______________________________________________
INFORMAÇÃO ACADÊMICA:
Universidade/ Instituição Titulação
Pós Graduação Sim Não _____________________________ __________________[pic 6][pic 7]
Universitário Sim Não _____________________________ __________________[pic 8][pic 9]
Técnico Sim Não ______________________________ __________________[pic 10][pic 11]
Secundário Sim Não ______________________________ __________________[pic 12][pic 13]
Outros Estudos e Idiomas:
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TATIANA MACHADO
PSICÓLOGA CLÍNICA CRP: 05/700400
ANAMNESE ADULTO
DATA: _____/____/_____
IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________________
Mora com? Mãe Idade [pic 14][pic 15]
[pic 16]
Pai Idade[pic 17]
Irmão Idade [pic 18][pic 19]
[pic 20]
Irmã Idade [pic 21]
[pic 22]
Avó Idade [pic 23]
[pic 24]
Companheiro/a Idade [pic 25]
[pic 26]
Filhos Idade/s
* Quantos filhos? ___________________________________________________
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Referências pessoais para contato telefônico:
Nome e Sobrenome Telefone/ Celular E-mail
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Estado Civil: ____________________________________________________
Data de nascimento: ____/ ____/ ____ Idade: ______
Escolaridade: ____________________________________________________________
Formação Académica: ___________________________ Profissão: __________________
Existem outras pessoas com quem mora? ___________________________________________
Acompanhamento médico (psiquiatra, clínico, cardiologista etc?)________________________________________________________________________
Medicações que está utilizando atualmente? _________________________________________
Caso esteja realizando acompanhamento psiquiátrico, informar contato do médico ou local que realiza as consultas: ___________________________________________________________
Caso esteja realizando acompanhamento psiquiátrico, quando foi a data da última consulta? __________________________________________________________________________
Qual será a data do retorno? ____________________________________________________
História de Vida:
Dados Clínicos:
Quais são os principais problemas que estão te atingindo e a duração do problema?
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