O ANAMNESE ADULTO

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ANAMNESE ADULTO – Data: ___/____/_____

Dados de identificação

Nome:                 __________ Sexo: (  )F (  )M

Data de nascimento: ___/____/______

Residência:                 nº         Bairro: ___________________Cidade: ________________Fone:                 

Profissão:           _______________________

Tempo de trabalho: _____anos _____meses

Escolaridade: _______________________________________________________

Estado civil: _______________. Tempo de relacionamento: ____ anos ____ meses

1. Quem mora na mesma casa que você?

Nome	Grau de Parentesco	Idade

________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Além desses há irmãos que não moram mais com você?

Nome	Idade

Descrição dos problemas atuais

1. Já fez terapia anteriormente? ( ) S ( ) N.
2. Se sim, por qual motivo? ____________________________________________

             ________________________________________________________________

1. O que te leva a procurar a terapia: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Histórico pessoal e social

1. Foi criado por seus pais? ( ) S ( ) N.
2. Se não, quem cuidou de você e entre que anos? __________________________

Ambiente familiar

1. Pais vivem juntos? ( ) S ( ) N. Separados a quanto tempo? _________________
2. São casados? ( ) S ( ) N. Amasiados? Mãe ( ) S ( ) N. Pai ( ) S ( ) N.
3. Os pais vivem bem? ( ) S ( ) N.
4. Como você se relaciona com as companhias de seus pais?

Mãe:__________________________________________________________________________________________________________________________Pai:___________________________________________________________________________________________________________________________

1. Com qual dos pais você se dá melhor? ________________________________
2. Como se relaciona com os irmãos? ___________________________________

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1. Quando mais novo, houve educação religiosa? ( ) S ( ) N.
2. Qual? ___________ É rígida? ( ) S ( ) N.

Observações: ______________________________________________

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1. Você podia contar seus segredos ou ter conversas íntimas com seus pais?

             ( ) S ( ) N.

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