A ENTREVISTA DE ANAMNESE

ENTREVISTA DE ANAMNESE

1.DADOS DA CRIANÇA:
Nome:
Idade:
Local e data de nascimento:
Série:                                                   Telefone do Responsável:

Mora com quem?

2.DADOS DOS FAMILIARES: Obs. Se não mora com os pais, pegar a informação com quem a criança reside.
Nome do pai:
Grau de instrução:
Profissão:
Idade: Naturalidade:

Nome da Mãe:
Grau de instrução:
Profissão:
Idade: Naturalidade:

Alguém na família apresenta problemas de alcoolismo? __________________________

Alguém na família apresenta problemas físicos? ________________________________

Alguém na família apresenta problemas psiquiátricos/psicológicos? _________________

A família está inscrita em algum programa do governo? ( Bolsa família )______________
*OUTROS FILHOS:
Nome:
Idade:

3. GESTAÇÃO:

Quais as condições de saúde da mãe durante a gravidez?

 

Levou alguma queda ou susto forte?

Quais as condições emocionais da mãe durante a gravidez?

O paciente nasceu com quantos meses?                          Com quantos quilos?

Comprimento ao nascer?

Qual tipo de parto? (  ) Normal ( ) Cesariana

Teve algum problema após o parto?

Andou com que idade?

Deixou de usar fraldas com que idade?

Desde quando percebeu esse problema?

Já procuraram especialistas?  

O paciente está fazendo algum tipo de tratamento médico?  

(   )Psicólogo (   ) Psiquiatra (  )Neurologista (  ) Pediatra (  ) Psicopedagogo.

4.QUEIXA INICIAL:

5.SAÚDE:

A criança sofreu algum acidente?   Qual? (  ) sim ( ) não

Submeteu-se a alguma cirurgia?  Qual? (  ) sim ( ) não

Possui alergias? (   ) sim (   ) não

Tem bronquite ou asma?  (   ) sim ( ) não

Apresenta problema de visão? Qual?  (  ) sim (  ) não

Apresenta algum problema de audição? Qual? (  ) sim ( ) não

Apresenta dor de cabeça? (  ) sim ( ) não

Já desmaiou alguma vez? (  ) sim ( ) não

Quando?

Como foi?

Teve ou tem convulsões? ( ) sim ( ) não

Alguém da família apresenta algum problema de:
(  ) desmaios (  ) convulsões (  ) ataques (    ) não                            Quem?________________________

6.ALIMENTAÇÃO:

O paciente foi amamentado? (    ) sim (    ) não            Até quando? ___________________________

Alimenta-se bem? Sim. Como é seu apetite?

Qual o cardápio:  café da manha/ almoço/ jantar/ lances (manhã, tarde, escolar, noite)

7. SONO:

Possui sono: ( )tranquilo ( )inquieto ( ) agitado ( ) refere pesadelos
(  ) Acorda várias vezes.                            Qual o horário de dormir? __________

Dorme sozinho ou com alguém?   ____________________________

8.DESENVOLVIMENTO:

Como o relacionamento da criança com os pais?
( ) tranquila ( ) agressiva ( )amorosa (   )muito quieta ( ) fechada (  )passiva
( ) medrosa (  ) desligada.

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