A Ficha de Anamnese
Por: jefersouza27 • 3/12/2023 • Resenha • 440 Palavras (2 Páginas) • 27 Visualizações
IDENTIFICAÇÃO
Nome:___________________________________ Idade:____Sexo:( ) M ( )F
Data de Nascimento:___/___/____ Telefone de contato: ( )______________
Escolaridade:__________________ Escola: ________________________________
Endereço:_____________________ Nº:____ Bairro:___________________________
Responsável:__________________________________________________________
DADO FAMILIARES
Nome da Mãe:___________________________________ Idade:_____________
Estado Civil:__________________________________Profissão:_________________
Local de Trabalho:_________________________ Escolaridade:__________________
Nome da Pai:___________________________________ Idade:_____________
Estado Civil:__________________________________Profissão:_________________
Local de Trabalho:_________________________ Escolaridade:__________________
Possui irmãos/Irmãs: Sim( ) Não:( ) Quantos:_________
Nome:__________________________ Idade:_____ Ocupação:__________________
Nome:__________________________ Idade:_____ Ocupação:__________________
Nome:__________________________ Idade:_____ Ocupação:__________________
Nome:__________________________ Idade:_____ Ocupação:__________________
Possui Madrasta: Sim( ) Não( ) Como é a relação:____________________________
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Possui Padrasto: Sim( ) Não( ) Como é relação:______________________________
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Pais: Casados( ) Separados( ) Reação da criança a situação: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Com quem mora: ______________________________________________________
Filho: Biologico( ) Adotivo( ) é ciente da situação: Sim( ) Não( ) Reação à situação:
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MOTIVO
Encaminhamento: Sim ( ) Não ( ) Por quem:__________________________________
Queixa principal:_______________________________________________________
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Evolução da Queixa (breve histórico clinico):__________________________________
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Como o/a Paciente se sente em relação à queixa:______________________________
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HISTÓRIA DE VIDA
1) História Pré e perinatal:________________________________________________
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a) Gestação:
Planejada? Sim( ) Não( )
Desejada? Sim( ) Não( )
Pré Natal: Sim( ) Não( )
Como foi a gestação (ocorrência de eventos importantes?):______________________
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A mãe fez uso de drogas/medicação? _______________________________________
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