Modelo de Avaliação infantil

DATA DA AVALIAÇÃO:

AVALIADOR:[pic 1]

ESPECIALIDADE:

LOCAL DA AVALIAÇÃO:

SOLICITANTE:

1. IDENTIFICAÇÃO

NOME:

SEXO: □ M  □F

DN:

IDADE:

NOME DO PAI:

NOME DA MÃE:

ENDEREÇO:

CONTATO:

ESCOLA:

SÉRIE:

1. QUEIXA

QUEIXA PRINCIPAL:

1. MEDICAMENTOS

FAZ USO DE MEDICAMENTO CONTÍNUO? □ SIM    □ NÃO

QUAIS?

1. PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO

ATÉ O 3º MÊS:

VOCALIZA                                                            □ SIM    □ NÃO

RESPONDE AO BARULHO                                 □ SIM    □ NÃO

OLHA E INTERAGE COM A FACE DA MÃE       □ SIM    □ NÃO

SORRI ESPONTANEAMENTE                             □ SIM   □ NÃO                        

EM SUPINO, A CABEÇA FICA NA LINHA MÉDIA         □ SIM    □ NÃO

EM PROMO, LEVANTA A CABEÇA                          □ SIM    □ NÃO            

ATÉ O 6º MÊS

BALBUCIA                                                           □ SIM    □ NÃO

SORRIR                                                               □ SIM    □ NÃO

VIRA A CABEÇA NA DIREÇÃO DO SOM          □ SIM    □ NÃO

ACOMPANHA ONJETOS COM O OLHAR         □ SIM    □ NÃO

ESFORÇA PARA PEGAR ALGO                        □ SIM    □ NÃO

MÃO NA LI8NHA MÉDIA/JUNTAS                      □ SIM    □ NÃO

CONSEGUE ALCANÇAR E PEGAR OBJETOS USANDO AS 2 MÃOS                                                                   □ SIM   □ NÃO

ACEITA FICAR DE BARRIGA PARA BAIXO       □ SIM   □ NÃO

ROLA                                                                    □ SIM   □ NÃO

SENTADO MANTÉM A CABEÇA ESTÁVEL       □ SIM   □ NÃO

COLOCADO DE PÉ SUPORTA PESO DO CORPO NAS PERNAS                                                          □ SIM   □ NÃO

ATÉ O 9º MÊS:

BALBUCIA                                                            □ SIM    □ NÃO

RECONHECE SEU NOME                                   □ SIM    □ NÃO

ACOMPANHA E PROCURA OBJETOS MOSTRADOS      □ SIM    □ NÃO

PEGA OBJETOS QUE CABEM NA MÃO             □ SIM    □ NÃO

PINÇA FINA                                                         □ SIM    □ NÃO

SENTA SEM APOIO                                            □ SIM    □ NÃO

DESLOCA                                                            □ SIM    □ NÃO

ATÉ O 12º MÊS:

NOMEIA USANDO SÍLABAS                               □ SIM    □ NÃO

BATE PALMAS                                                     □ SIM    □ NÃO

BATE OBJETOS                                                   □ SIM    □ NÃO

PASSA PARA FICAR DE PÉ                             □ SIM    □ NÃO

FICA DE PÉ APOIADO                                      □ SIM    □ NÃO

ATÉ O 18º MÊS:

UTILIZA-SE DE ONOMATOPÉIAS                      □ SIM    □ NÃO

INDICA DESEJOS COM GESTOS E VOCALIZAÇÕES     □ SIM    □ NÃO

DÁ TCHAU                                                           □ SIM    □ NÃO

SEGURA COPO / MAMADEIRA                                       □ SIM    □ NÃO

RABISCA                                                           □ SIM    □ NÃO

BRINCA DE JOGAR BOLA                               □ SIM    □ NÃO

ANDA BEM                                                        □ SIM    □ NÃO

2 ANOS:

DIZ SEU NOME                                                    □ SIM    □ NÃO

FALA 10 PALAVRAS                                            □ SIM    □ NÃO

COMBINA DE 2 A 3 PALAVRAS                          □ SIM    □ NÃO

RECONHECE PARTES DO CORPO                   □ SIM    □ NÃO

RECONHECE E APONTA FIGURAS DO COTIDIANO □ SIM    □ NÃO

ATENDE ORDENS SIMPLES                              □ SIM    □ NÃO  

USA COLHER / GARFO PARA COMER          □ SIM    □ NÃO

BRINCA DE MONTAR / ENCAIXES                 □ SIM    □ NÃO

PREFERE BRINCAR COM ADULTOS             □ SIM    □ NÃO

CHUTA BOLA                                                    □ SIM    □ NÃO

CORRE                                                              □ SIM    □ NÃO

3 ANOS:

DIZ SEU NOME E IDADE                                    □ SIM    □ NÃO                

USA FRASE                                                         □ SIM    □ NÃO

BUSCA INFORMAÇÕES FAZENDO PERGUNTAS     □ SIM    □ NÃO

ENTENDE ALGUNS CONCEITOS                      □ SIM    □ NÃO

USA O EU                                                            □ SIM    □ NÃO

ERGUE O DEDO TENTANDO MOSTRAR A IDADE    □ SIM    □ NÃO

TENTA ESCOVAR OS DENTES                       □ SIM    □ NÃO

RETIRA A ROUPA                                             □ SIM    □ NÃO

BRINCA DE JOGOS DE ENCAIXE                   □ SIM    □ NÃO

PULA À FRENTE                                               □ SIM    □ NÃO

DANÇA                                                               □ SIM    □ NÃO

4 ANOS:

CONSTRÓI FRASES SOBRE SITUAÇÕES DA ROTINA  □ SIM    □ NÃO

USA O EU, MIM AO INVÉS DO NOME               □ SIM    □ NÃO

RECONTA HISTÓRIAS INFANTIS                      □ SIM    □ NÃO

RELATA FUNÇÃO DE OBJETOS                       □ SIM    □ NÃO

FAZ DESENHOS SIMPLES                                 □ SIM    □ NÃO

LAVA E SECA AS MÃOS SEM AJUDA               □ SIM    □ NÃO

VESTE CAMISA                                                □ SIM    □ NÃO

BRINCA COM OUTRAS CRIANÇAS                □ SIM    □ NÃO

PEDALA                                                            □ SIM    □ NÃO

PARTICIPA DE BRINCADEIRAS QUE ENVOLVEM PULAR / SALTAR                                                            □ SIM    □ NÃO

5 ANOS:

DISCURSO ELABORADO                                   □ SIM    □ NÃO

NOMEIA AS CORES                                            □ SIM    □ NÃO

USA ONTEM E AMANHÂ COM SIGNIFICADO  □ SIM    □ NÃO

DESENHA FORMAS GEOMÉTRICAS                □ SIM    □ NÃO

IDENTIFICA PARES DE OBJETOS OU GRAVURAS  □ SIM    □ NÃO

VESTE CAMISA E SHORT                                   □ SIM    □ NÃO

COLOCA OBJETOS ATRÁS, AO LADO E À FRENTE  □ SIM    □ NÃO

PREFERE BRINCAR COM OUTRAS CRIANÇAS         □ SIM    □ NÃO

PULA NUM PÉ SÓ                                                □ SIM    □ NÃO

6 ANOS:

FALA FLUENTE                                                    □ SIM    □ NÃO

DIZ SEU ENDEREÇO E NÚMERO DO TELEFONE      □ SIM    □ NÃO

INVENTA LONGAS HISTÓRIAS DE FAZ DE CONTA   □ SIM    □ NÃO

NOMEIA A POSIÇÃO DOS OBJETOS 1°, 2°       □ SIM    □ NÃO

DESENHA FIGURA HUMANA                              □ SIM    □ NÃO

USA TESOURA                                                     □ SIM    □ NÃO

PREFERÊNCIA MANUAL ESTABELECIDA         □ SIM    □ NÃO

BRINCA DE FORMA INDEPENDENTE                □ SIM    □ NÃO

APRESENTA ALGUNS MEDOS                           □ SIM    □ NÃO

7 – 8 ANOS:

EXPLICA REGRAS DE JOGO OU ATIVIDADE A OUTRA PESSOA                                                        □ SIM    □ NÃO

INICIA LEITURA E ESCRITA                                □ SIM    □ NÃO

ESCREVE O NOME                                              □ SIM    □ NÃO

INDEPENDENTE NAS ATIVIDADES DE ROTINA        □ SIM    □ NÃO

BRINCA EXAUSTIVAMENTE                              □ SIM    □ NÃO

9 – 10 ANOS

LEITURA FLUENTE                                              □ SIM    □ NÃO

ESCREVE EM LETRA CURSIVA                         □ SIM    □ NÃO

GOSTA DE ATIVIDADES EM GRUPO / COMPETIÇÃO

                                                                            □ SIM    □ NÃO

12 – 14 ANOS:

LÊ E INTERPRETA TEXTO                                 □ SIM    □ NÃO

ESCRITA FLUENTE                                             □ SIM    □ NÃO

INTERESSA POR ESPORTES                          □ SIM    □ NÃO

1. DESENHO

DESENHO ADEQUADO PARA A IDADE?  □ SIM    □ NÃO

OBSERVAÇÕES:

1. DESEMPENHO FUNCIONAL

6.1 – ATIVIDADES DIÁRIAS E ATIVIDADE DE VIDA PRÁTICA

□ INDEPENDENTE PARA TUDO

ALIMENTAÇÃO ATUAL:   □ INDEPENDENTE      □DEPENDENTE       □COM AJUDA (SUPERVISÃO/ADAPTAÇÃO)

BANHO: □INDEPENDENTE   □DEPENDENTE    □COM AJUDA   □NÃO SE APLICA

VESTIR-SE/DESPIR-SE (UMA PEÇA DE ROUPA): □INDEPENDENTE   □DEPENDENTE    □COM AJUDA   □NÃO SE APLICA

CONTROLE URINÁRIO

□ SIM    □ NÃO

CONTROLE INTESTINAL

□ SIM    □ NÃO

A HIGENIZAÇÃO É ADEQUADA

□ SIM    □ NÃO

HABILIDADE MOTORA FINA:

6.2 - MOBILIDADE

□ INDEPENDENTE PARA TUDO

OBSERVAÇÕES:

1. COMPORTAMENTO

COMPORTAMENTO       □ SIM    □ NÃO

TÍPICO

□AGITADO     □CHORA MUITO

□AGRESSIVO   □AGRIDE A SI MESMO

□TRANQUILO   □MANIA/TIQUES/ESTERIOTIPIA

MEDO

□NENHUM

□EXTREMO

□MODERADO

COOPERAÇÃO

□SEMPRE COOPERA

□GERALMENTE COOPERA

□RARAMENTE COOPERA

INTERESSE NO AMBIENTE

□ALERTA             □UM POUCO DESINTERESSADO

□ SERIAMENTE DESINTERESSADO

ATENÇÃO

□APROPRIADA                  □DISTRAI UM POUCO

□MUITO DISTRAÍDO

OBSERVAÇÕES:

1. SENSORIAL

EVITA EXPERIENCIAS SENSORIAIS:      □TÁTIL    □VESTIBULAR    □AUDITIVA    □GUSTATIVA    □MULTISENSORIAL

1. BRINCAR

A CRIANÇA BRINCA?   □ SIM    □ NÃO

COM QUE?  □SOZINHA   □ADULTO  □CRIANÇA  □NÃO SE APLICA

INTERESSA-SE POR QUAL BRINQUEDO/JOGO

BRIN CA DE FAZ DE CONTA (CASINHA/SUPER-HERÓI)?

□ SIM    □ NÃO

1. ATIVIDADES EDUCACIONAIS

SALA DE AULA             □DEPENDENTE   □INDEPENDENTE

PÁTIO/RECREIO          □DEPENDENTE   □INDEPENDENTE

LANCHE                         □DEPENDENTE   □INDEPENDENTE

ATIVIDADES ESPORTIVAS  □DEPENDENTE   □INDEPENDENTE

OBSERVAÇÕES

1. ATIVIDADES SOCIOCULTURAIS

ATIVIDADES DE LAZER         □ SIM    □ NÃO

QUAIS?

1. COMUNICAÇÃO/FALA/VOZ/AUDIÇÃO

12.1 - COMUNICAÇÃO

EXPRESSÃO   □SEM ALTERAÇÃO    □ALTERNATIVA

                            □GESTUAL       □NÃO INTENCIONAL

ALTERAÇÕES:

COMPREENSÃO:  □SEM ALTERAÇÃO

                                    □DIFICULDADES EM COMANDOS SIMPLES

                                    □DIFICULDADE EM COMANDO COMPLEXOS

ALTERAÇÕES:

12.2 – HÁBITOS ORAIS

□MAMADEIRA     □CHUPA DEDO    □CHUPA OS LÁBIOS     □CHUPETA     □ROE UNHAS    □BRUXISMO    □MORDE OBJETOS

□OUTROS:________________________________________________________________________________________________________________

12.3 - FALA

□TROCAS _________________________________________________________________________________________________________________

□OMISSÕES _______________________________________________________________________________________________________________

□DISTORÇÕES ____________________________________________________________________________________________________________

1. SOCIALIZAÇÃO

1. ESPRESSIVIDADE EMOCIONAL