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Modelo de ficha de anamnese

Por:   •  21/8/2017  •  Pesquisas Acadêmicas  •  337 Palavras (2 Páginas)  •  523 Visualizações

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    FICHA DE ANAMNESE

1.) Identificação

  • Nome:_________________________________________________________________
  • Endereço: ______________________________________________________________
  • Bairro:_________________ Data de nascimento: ____/____/____  Idade:________
  • Motivo da Consulta: ______________________________________________________
  • Observações: ___________________________________________________________

2.) Histórico Social e Familiar

  • Profissão: ____________________ Estado Civil: __________________
  • Composição Familiar:__________________________
  • Faz uso de bebidas alcoólicas? SIM (   ) Não (   ) Frequência: ______________
  • Fuma ou já fumou? SIM (   ) NÃO (   ) Frequência e quantidade: _____________

3.) Dados Antropométricos

Peso

Altura

PCT

PCB

PCSE

PCAB

PCSI

CBraço

CPanturrilha

CPunho

CCintura

CAbdominal

CQuadril

IMC


4.) Dados Clínicos

Sim

Não

Observação

Sim

Não

Observação

Vômito

Insônia

Náusea

Estresse

Mastigação

Cansaço

Deglutição

Ansiedade

Digestão

Pirose

Refluxo

Diarreia

Obstipação

  • Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? SIM (   ) NÃO (   )

- Hábito intestinal: Diário (   ) Até 3 dias (   ) Mais 3 dias (   ) Outro ___________________

- Consistência das fezes: Normal (   ) Amolecidas (   ) Duras (   ) __________________________

...

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