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A Avaliação Facial

Por:   •  29/9/2021  •  Trabalho acadêmico  •  503 Palavras (3 Páginas)  •  124 Visualizações

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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

Nome: _______________________________________ Data de nasc. ____/____/_____

E-mail: _______________________________________telefone: (    )_______________

Endereço: _____________________________________ Bairro: ___________________

Queixa principal:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ Já fez tratamento estético? _______________________________________________

□ Usa cosméticos? _______________________________________________________

□ Costuma se bronzear? ___________________________________________________

□ Já teve câncer de pele ou alterações? _______________________________________

□ Tem implantes? ________________________________________________________

□ Faz uso/ ou usou de algum medicamento? __________________________________

□ Diabetes                 □ Pressão Alta                □ Dermatites                □ Usa lente

□ Gestante                □ Epilepsia                 □ Marcapasso                □ Câncer / Tumor        

□Asma                        □Colesterol                □TTO oncológico        □ Imunodeprimido

□Varizes                □Trombose                □Cardíaco                □Renais

□ outros _________________________________________________________

□Alergias a creme _______________________________________________________        

□ Alergias a alimentos ____________________________________________________

□Alergias a medicamentos _________________________________________________

 

Tipo de pele:        □lipídica        □mista        □eudérmica        □alipica

Acne:             □Grau 1        □Grau 2        □Grau 3        □Grau 4

Pele a tocar:         □Lisa        □Áspera         □Fina         □Espessa         □Rugosa/Flácida

Estado:         □Normal         □Sensível         □Desidratada         □Seborréica        

TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo ao terapeuta por informações omitidas ou inexatas.

Rio Claro, ______ de _______ de 2021.        ___________________________________

     Assinatura paciente

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