Avaliação global em idoso

AVALIAÇÃO GLOBAL DO IDOSO

1. IDENTIFICAÇÃO:

NOME:

SEXO:                IDADE:                PROFISSÃO:                 RELIGIÃO:

ESTADO CIVIL:                        NATURALIDADE:                        ESCORALIDADE:

ENDEREÇO:                                                                TELEFONE:

RESIDE COM:                                                CUIDADOR:

1. DIAGNÓSTICOS E MEDICAMENTOS:

3. SITUAÇÃO VACINAL:

- Influenza                        - Pneumococo                 - Tétano

4. ATIVIDADE FÍSICA:

- Freqüência:        <3xsemana        >3xsemana

-Duração:                 <30 min        >30 min

(C)Caminhada        (N)Hidroginástica         (M)Musculação         (D) Dança        (O) Outra

5. ATIVIDADE DE LAZER:

- Freqüência: -não realiza        -<1xsemana        -1xsemana      -2 a 6xsemana     -7xsemana

-não se aplica

(L)Leitura         (E)Escrita        (P)Participação em Grupos        (J)Jogos                (A)Assistir TV

(O)ouvir música        (E) Palavras Cruzadas         (T)Trabalhos manuais        (I) Tocar instrumentos

(U) outros.

6. EQUILÍBRIO E MOBILIDADE:

-Utiliza algum instrumento para auxiliar a deambulação? Sim/Não

- Quedas no último Ano?  Sim/Não        Quantas: ________

-Escala de Avaliação de Tinetti: Escore de Equilíbrio (    ) Escore de Marcha (    ) Escore Total

7.CONDIÇÕES EMOCIONAIS:

-Escore na Escala de Depressão Geriátrica (    )

8. FUNÇÃO COGNITIVA:

-Escore no Mini Exame do Estado Mental (   )

- Confusion Assessment Method: Deliriun   sim (  )   não (   )

9.DEFICIÊNCIAS SENSORIAIS:

-Diminuição da acuidade auditiva: Sim/Não  -Teste do Sussurro: (   )Normal   (    )Alterado

- Diminuição da acuidade visual: Sim/Não    - Teste de Snellen: (   )Normal    (   )Alterado

10. CAPACIDADE FUNCIONAL:

-Escore na Escala de Katz (   )

-Escore na Escala de Lawton (   )

11.ESTADO NUTRICIONAL:

-Risco de Desnutrição: Sim/Não

- Escore na Mini Avaliação Nutricional (   )

12. INCONTINÊNCIA URINÁRIA:

Sim/Não

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