Desmame VMI

ARTIGO

A Importância do Fortalecimento Muscular no Auxílio do Desmame de Pacientes em Ventilação Mecânica Invasiva: Uma Revisão Sistemática

INTRODUÇÃO 

Em Unidades de Terapia Intensiva o desmame é o termo utilizado para o processo de retirada gradual ou rápida e definitiva do paciente da ventilação mecânica, a fim de permitir o reestabelecimento da respiração espontânea. Os pacientes foram considerados como tendo sido retirados da ventilação mecânica quando eles foram capazes de respirar sem o apoio da ventilação mecânica por 24 horas consecutivas (MARTIN, A.D. e col.)¹. Em 20%-25% dos pacientes em ventilação mecânica tem dificuldade em suspender a utilização da ventilação mecânica, o desmame começa com a redução do suporte ventilatório apontando os pacientes que tem capacidade de alguma ventilação independente e termina com a remoção do paciente da ventilação mecânica, incluindo a extubação (retirada do tubo endotraqueal) (CADER, S.A. e col). Assim, o desmame deve ser iniciado quando o quadro agudo do paciente estiver estabilizado e quando tiver completa reversão da insuficiência respiratória. 

Há 30 anos a mobilização precoce tem mostrado redução no tempo para desmame da ventilação e é a base para a recuperação funcional (BORGES, V. M. e col.). Embora haja uma grande variedade de protocolos de desmame, ainda não há consenso sobre qual é o melhor. 

Existem preditores para interrupção da ventilação e extubação bem sucedida, entre estes marcadores estão: Índice de Tobim; pressão máxima inspiratória e pressão máxima expiratória. Alguns pacientes, porém, apresentam insucesso no desmame ventilatório e uma das principais causas é a falha do aparelho respiratório, dos músculos respiratórios, principalmente os inspiratórios (diafragma, intercostais externos, escalenos, peitorais e esternocleidomastóideos). A falha muscular é devido ao aumento da carga de trabalho em que o músculo é submetido, devido à acumulação de CO2; maior resistência das vias aéreas; diminuição da complacência pulmonar; aumento do espaço morto; menor capacidade neuromuscular devido à dependência de ventilador mecânico e reduzida força e resistência muscular. 

Segundo MARTIN A. D. e col.(4), a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador mecânico ocorre em apenas seis horas de ventilação mecânica controlada. A imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza, também são problemas comuns em pacientes com insuficiência respiratória aguda na ventilação mecânica. A força muscular respiratória e global são ambas alteradas depois de uma semana de ventilação mecânica, a fraqueza muscular respiratória está associada com a extubação tardia e prolongada ventilação (JONGHE, B. e col.). 

Sendo assim, é necessária a adoção de medidas preventivas para se evitar ou diminuir complicações da ventilação mecânica. Será de suma importância a realização de exercícios específicos e constantes para um real e efetivo condicionamento dos músculos respiratórios e globais. Portanto, o treinamento muscular respiratório deve ser realizado desde o momento em que o paciente, sob ventilação mecânica, estiver com prognóstico para iniciar o desmame. 

Os treinamentos musculares respiratórios e globais visam o restabelecimento da função muscular, melhorando a força e o endurance. O treinamento muscular respiratório pode ser realizado com o Threshold; com o ajuste da sensibilidade do ventilador; com o uso da estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET); P-Flex e exercício motor global precoce, com o objetivo de melhorar a função muscular, em especial a do diafragma. O exercício motor precoce inclui atividades terapêuticas progressivas, como os exercícios na cama, sedestação a beira do leito, ortostatismo, transferência para a cadeira e deambulação. 

A dependência crônica em ventilação mecânica não é apenas um problema médico, mas também produz extremo desconforto para os pacientes gerando complicações fisiológicas importantes e implicações sociais negativas (CADER, S. e col). Este trabalho de pesquisa, baseado em revisão sistemática, visa fazer uma análise de alguns recursos fisioterapêuticos no fortalecimento da musculatura respiratória e global visando o desmame do paciente da ventilação mecânica. 

1. Ventilação Mecânica Invasiva

A principal razão para a admissão do paciente na UTI é a necessidade da utilização da ventilação mecânica, de modo a oferecer o suporte de oxigênio adequado ao trabalho respiratório, quando na presença de insuficiência respiratória aguda ou distúrbio que comprometa as trocas gasosas, por meio de uma pressão positiva nas vias aéreas. A dependência crônica do ventilador mecânico não é apenas o principal problema de saúde, mas um estado extremamente desconfortável com importantes implicações sociais e também está associado a maiores complicações como infecção, barotrauma, comprometimento cardiovascular, lesão traqueal, toxicidade do oxigênio e lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica (CADER, S. e col.). 

2. Desmame 

A retirada do ventilador (desmame) é definida como a interrupção da ventilação mecânica muitas vezes de forma gradual, em pacientes com insuficiência respiratória. É utilizada para este fim a ventilação mecânica no modo espontâneo, com ou sem CPAP, com redução progressiva do suporte pressórico, evoluindo ou não para a peça T e culminando na extubação. Para a extubação o paciente deve apresentar as seguintes condições: melhora na etiologia subjacente, que resultou em insuficiência respiratória; estabilidade hemodinâmica, não estar usando drogas vasoativas; sem febre; níveis de eletrólitos estáveis; avaliação radiológica normal; gasometria dentro dos parâmetros normais e tosse eficaz (CADER, S. A. e col.). Para que o desmame seja realizado com sucesso é necessário que haja uma adequada troca gasosa, eficácia da bomba muscular respiratória com fatores psicológicos favoráveis, além do empenho especializado de toda equipe de saúde. A etiologia do insucesso do desmame é frequentemente complexa, mas um desequilíbrio na demanda colocada sobre os músculos inspiratórios usados para gerar pressão inspiratória durante a respiração e a sua capacidade de geração de pressão máxima tem sido apontado como um dos principais contribuintes para este problema (MARTIN A. D. e col.) (4), como também a desnutrição, falência renal, cardiopatia grave, sepse, DPOC grave, presença de auto-peep (pode levar a uma hiperinsuflação dinâmica, mantendo o diafragma aplainado com redução do seu raio de curvatura e de sua mobilidade), uso de altas doses de corticóides e o uso prolongado de bloqueadores neuromusculares. A falha do desmame pode também ser atribuída à ventilação mecânica prolongada, que demonstrou causar rápida fraqueza diafragmática. Portanto o treinamento da força muscular inspiratória surge como um possível tratamento para evitar o insucesso do desmame. 

2.1 Preditores para o desmame: Existem preditores para interrupção da ventilação e extubação bem sucedida, entre estes marcadores estão: Índice de Tobim; pressão máxima inspiratória e pressão máxima expiratória. 

Índice de Tobim (respiração rápida e superficial): Para este teste é utilizado o ventilômetro. Em primeiro lugar o paciente é retirado do ventilador e em seguida o ventilômetro ligado ao tubo, por um minuto, deixando o paciente respirar espontaneamente, medindo-se assim a frequência respiratória e volume corrente. O ideal é que o valor seja inferior a 105 ipm/L. 

Pressão inspiratória máxima (Pimáx.): Para este teste é utilizado um manovacuômetro, após o paciente ser retirado do ventilador, o equipamento é acoplado ao tubo através de uma válvula unidirecional expiratória, o paciente é obrigado a fazer um esforço inspiratório para iniciar o ciclo respiratório, a avaliação é feita por 20 segundos e anotado o melhor resultado.

O valor ideal é que seja menor que -20 cmH2O. Avalia a atuação do diafragma e da musculatura acessória da respiração. 

Pressão expiratória máxima (Pemáx.): O exame é realizado da mesma forma que o da Pimáx., porém é utilizado uma válvula unidirecional inspiratória e o paciente é obrigado a fazer um esforço expiratório para iniciar o ciclo respiratório. O valor ideal é que seja maior que 120cmH2O. Avalia a capacidade de tosse do paciente. 

As técnicas utilizadas para o fortalecimento da musculatura global e respiratória do paciente em ventilação mecânica são: Threshold; P-Flex; Ajuste da sensibilidade do ventilador; Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET) e exercício motor global precoce. 

1 Threshold: É um aparelho que gera uma carga linear de pressão produzindo resistência ao inspirar ou expirar por meio de um sistema de mola com uma válvula unidirecional. Quanto mais comprimida estiver a mola, maior será a resistência, que é medida em cmH2O. 

2 P-Flex: É um aparelho que utiliza resistência inspiratória através de orifícios, é composto de 6 orifícios que serão selecionados pelo terapeuta de acordo com a manovacuômetria e condições clínicas do paciente. É fluxo dependente, ou seja, quanto maior o fluxo, maior a resistência e quanto menor o orifício, maior a resistência. Geralmente este aparelho é utilizado na primeira fase de treinamento, pois estes sistemas são operacionalmente mais confortáveis para os pacientes ventilarem espontaneamente, antes de um treinamento mais efetivo e vigoroso, quando os pacientes se encontram clinicamente mais estáveis. 

3 Ajuste da sensibilidade do Ventilador (TRIGGER): O termo trigger tem sido utilizado para caracterizar o mecanismo pelo qual o paciente, na ventilação mecânica assistida, dispara ou libera o início da fase inspiratória do ventilador. Para este disparo, ou seja, para liberar o fluxo inspiratório é necessário que o paciente faça um esforço inspiratório. Neste caso, quanto maior for o valor absoluto da sensibilidade, maior deverá ser o esforço do paciente para conseguir abrir a válvula de demanda, que libera o fluxo inspiratório. Tendo sido esse efeito utilizado para solicitar a musculatura durante o treinamento na fase de desmame. Porém este método não é mais utilizado, devido à imprecisão dos valores de trabalho imposto. 

4 Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET): Apesar de haver escassez de estudos relacionados ao uso da EDET, este recurso tem sido utilizado na prática clínica da fisioterapia. Há um equipamento de EDET específico para estimulação elétrica do diafragma, denominado Phrenics, com parâmetros padronizados e limitados, objetivando facilitar sua utilização nos pacientes com disfunção respiratória. Estudos mostram que com o uso da EDET ocorreu aumento tanto da Pimáx quanto da Pemáx, melhorando a força muscular respiratória (CANCELLIERO, K. M. e col.). Este recurso é contra indicado para pacientes com lesão dérmica e que fazem uso de marca passo cardíaco. 

5 Exercício Motor Global Precoce: Os exercícios (movimentos ativos, ativo-assistidos ou passivos) são de grande importância na manutenção da saúde física e mental do ser humano. A mobilização dos membros superiores utilizados juntamente com exercícios respiratórios otimizam o aumento dos diâmetros da caixa torácica, melhorando a ventilação. Os exercícios com os membros inferiores são importantes na manutenção do retorno venoso (LUIZ, A. P. W. e col.). A fisioterapia motora precoce faz com que os indivíduos saiam mais cedo da cama, deambulem em menos dias e tenham um menor tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital. E o mais importante, os pacientes que receberam fisioterapia motora precoce apresentaram um menor tempo de ventilação mecânica, pois a imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza são problemas comuns em pacientes com insuficiência respiratória aguda em ventilação mecânica. 

Fisioterapia 

A fisioterapia intensiva deve ser enfatizada objetivando reexpansão e desobstrução pulmonar, evitando complicações respiratórias e estimulado através da cinesioterapia a musculatura diafragmática, intercostal, assim como evitar maiores encurtamentos da musculatura respiratória acessória e periférica. Após uma avaliação criteriosa da força e endurance, o treinamento muscular respiratório pode ser realizado, porém desde que os pacientes estejam aptos a serem submetidos a pequenos esforços, sem desenvolver sinais de desconforto respiratório. A fisioterapia motora também deve ser realizada, não permitindo a imobilidade no leito, procurando melhorar ou ao menos manter a capacidade cardiovascular e evitar complicações consequentes a inatividade prolongada. 

Para que a extubação seja realizada é necessário que o paciente seja capaz de proteger sua via aérea contra possíveis aspirações, que não haja obstrução das vias aéreas superiores e que a força expiratória seja suficiente para produzir tosse efetiva e remover secreções. 

1 Avaliação: Para avaliação do paciente em ventilação mecânica e traqueostomizado, foi utilizado o ventilômetro e o manovacuômetro, para medir respectivamente o Índice de Tobim e as pressões máxima inspiratória e máxima expiratória, com a finalidade de auxiliar na definição do momento adequado do início do desmame e a resistência a ser aplicada nos aparelhos Threshold e P-Flex. 

2 Tratamento: Inicia-se com a manovacuometria, aferindo a Pimáx e Pemáx, para definir a carga imposta pelos aparelhos P-Flex e Threshold. O protocolo atual estabelece o uso de aparelhos com resistência inspiratória, frequentemente conectado à traqueostomia do paciente, com cargas variáveis de 30 a 50% da sua Pimáx e com o tempo de treinamento variando de 5 a 15 minutos, 3 vezes ao dia. 

No treinamento com o aparelho P-Flex, acoplado ao tubo, pode ser utilizado duas a três vezes ao dia com séries de 10 repetições, selecionando um dos 6 orifícios que oferece uma determinada resistência durante a inspiração, baseado nas condições clínicas do paciente e pela manovacuômetria. 

No treinamento com o aparelho Treshold, acoplado ao tubo, pode ser utilizado duas a três vezes ao dia com séries de 10 repetições, utilizando como carga 30 a 50% da Pimáx. 

No treinamento com EDET, são colocados quatro eletrodos de silicone-carbono posicionados dois eletrodos em cada lado do tórax, sendo um na região paraxifoidea direita e esquerda (no terceiro espaço intercostal) e o outro na linha axilar média, (na região do sétimo espaço intercostal). O paciente é posicionado em semi-fowler e orientado a coordenar a respiração com o disparo da corrente. A duração mínima de aplicação deve ser de 20 a 30 minutos e a frequência em torno de 30HZ (podendo variar até 50HZ). Acima deste tempo o risco de fadiga muscular é grande. 

No treinamento com exercícios motores globais de membros superiores e inferiores, são utilizados: exercícios passivos com a finalidade de evitar deformações articulares e encurtamento muscular, além de úlceras de decúbito, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia devido à imobilidade; exercícios ativos com o objetivo de diminuir a sensação de dispneia, aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a rigidez e dores musculares preservando a amplitude articular; decúbito elevado superior a 30° pode reduzir a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica; sedestação, sentar no leito ou na poltrona precocemente pode otimizar as trocas gasosas e o conforto do paciente; ortostatismo, pode ser adotado de forma passiva ou ativa para estimulação motora, melhora da troca gasosa e estado de alerta, deve ser usado restritamente em pacientes crônicos estáveis clinicamente sob ventilação mecânica prolongada em desmame difícil. 

MATERIAIS E MÉTODOS 

Este estudo foi realizado através de uma revisão sistemática, com busca dos artigos científicos internacionais e nacionais nas bases eletrônicas de dados Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (MedLine/PubMed). Os artigos foram obtidos por meio das seguintes palavras-chave: ventilação mecânica; terapia intensiva; fisioterapia; threshold; treinamento muscular; desmame. A busca de referências se limitou a artigos escritos em português e em inglês. 

A escolha dos artigos foi realizada após a leitura dos títulos e resumos. Os artigos selecionados foram aqueles que apresentaram a sua abordagem sobre a dificuldade de desmame da ventilação mecânica, fraqueza respiratória, fisioterapia em terapia intensiva, threshold, fortalecimento muscular inspiratório, EDET. 

RESULTADOS 

Foram encontrados vários estudos de relevância sobre a importância do fortalecimento muscular no auxílio do desmame de pacientes em ventilação mecânica dentre eles se destaca Martin, A. D. e col. (4) relatam uma melhoria da pressão máxima inspiratória e desmame com o treinamento da força muscular inspiratória comparado ao treinamento em baixa carga de pressão inspiratória constante em pacientes clinicamente complexos e com insucesso no desmame a longo prazo. 

No artigo de Martin A. D. e col.¹, quatro (40%) dos dez pacientes (clinicamente complexos dependentes de ventilação mecânica, sem sucesso no desmame por métodos convencionais) não toleraram qualquer respiração espontânea no início do treinamento da força muscular inspiratória. Os seis pacientes (60%) que estavam tolerando a respiração espontânea quando começou o treinamento da força muscular inspiratória foram completando uma média de 3,4 a 3,9 horas de treinamento muscular inspiratório. Depois de 43 dias aproximadamente de treinamento muscular inspiratório, nove dos dez pacientes foram 
desmamados, sendo que nenhum dos que foram desmamados necessitou de apoio adicional de ventilação mecânica antes da alta hospitalar. 

Cader, S. e col. descrevem em seu artigo que o treinamento muscular inspiratório melhorou alguns preditores de desmame como Indice de Tobim, pressão máxima inspiratória e pressão máxima expiratória, favorecendo uma redução no tempo de desmame. Esse resultado é essencial na UTI, uma vez que diminui alterações fisiológicas e complicações do uso do ventilador, como barotrauma, lesão traqueal e infecções repetidas. Estes resultados são importantes porque contribuem para estadias mais curtas e custos mais baixos, resultando em menos repercussões sociais e melhoria da qualidade de vida pós- hospitalização. 
Cancelliero, K.M. e col. mostraram em seu estudo clínico que a utilização da Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET), promove aumento das pressões respiratórias máximas, que refletem a força muscular respiratória, confirmando a utilização, com segurança, deste recurso na prática da fisioterapia respiratória. 

Borges, V. M. e col. abordaram em seu artigo de revisão de literatura o tema, fisioterapia motora para pacientes adultos em UTI. Os quatro estudos incluídos são ensaios clínicos controlados, randomizados e prospectivos, abordando a fisioterapia motora na UTI. 

Tiveram como resultado a confirmação de que a mobilização em pacientes ventilados mecanicamente é um procedimento seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na UTI e hospitalar. 

DISCUSSÃO 

O presente estudo realizado através de uma revisão sistemática revela que o paciente internado em uma UTI e dependente de ventilação mecânica pode desencadear insuficiência respiratória aguda dificultando o seu desmame e extubação, prolongando o tempo de internação. De acordo com Cader, S. A. e col uma das principais causas de insucesso no desmame e extubação é a falha do aparelho respiratório como bomba muscular, principalmente dos músculos inspiratórios. De acordo com Moodie, L. H. e col. concluem também que a falha no desmame, resultando em ventilação prolongada é prejudicial ao indivíduo, uma vez que está associado a aumento do risco de fraqueza muscular respiratória. 

A ventilação prolongada também está associada a um aumento da mortalidade, morbidade e do tempo de internação na UTI e no hospital, bem como a redução do estado funcional e qualidade de vida. 

O artigo de Vassilakopoulos, T. e col. mostra que a falha do desmame ocorre sempre que existe um desequilíbrio entre as necessidades ventilatórias e a capacidade neurocardiorespiratória, este desequilíbrio pode levar ao desenvolvimento de fadiga dos músculos respiratórios, hipercapnia aguda, dispnéia, ansiedade, disfunção orgânica ou alguma combinação destas condições, que é a condição mais comum que conduz ao fracasso no desmame. Portanto o equilíbrio entre as necessidades ventilatórias e a capacidade neurocardiorespiratória de gerar uma respiração espontânea depende de uma musculatura inspiratória capaz de gerar uma força suficiente para vencer a elastância da parede do pulmão e da parede torácica, bem como a resistência das vias aéreas e do tecido. 

CONCLUSÃO

Com esta revisão concluiu-se que a fisioterapia é de suma importância para a obtenção do fortalecimento muscular para o auxílio do desmame de pacientes em ventilação mecânica invasiva, através do aumento da força e resistência da musculatura respiratória e motora global, utilizando técnicas seguras e viáveis, reduzindo o tempo de desmame, uma vez que diminui alterações fisiológicas e complicações pelo uso do ventilador, como barotrauma, lesão traqueal, etc. Estes resultados são importantes porque contribuem para estadias hospitalares mais curtas e custos mais baixos, resultando em menos repercussões sociais e 
melhoria da qualidade de vida pós-hospitalização. Dessa forma torna-se claro a necessidade de se ter o adequado reconhecimento que a função muscular respiratória e motora global são imprescindíveis para a obtenção de sucesso no desmame do ventilador mecânico. Porém mais estudos se fazem necessário para se identificar o tipo de exercício, duração, intensidade e a repercussão da fisioterapia motora precoce em grupos específicos de pacientes. 

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