Role Play: Uma Consulta na Clínica Médica

Role Play: Uma Consulta na Clínica Médica

Roteiro básico: A sua Equipe é responsável por atender paciente encaminhado pela equipe de saúde da família da UBS para consulta de Clínica Médica.

Traz relatório com PA de 164/112 mmHg (média de duas aferições em casa) e 166/116 mmHg (média de 2 aferições na UBS). Há registro que não usa medicações continuas, exceto por uso ocasional de diclofenaco por dor no joelho. É tabagista de 10 cigarros ao dia (RCV aumentado), desde os 18 anos.  Usa ocasionalmente derivados etílicos, especialmente no final de semana. Tem pai diabético que apresentou infarto do miocárdio aos 54 anos. Está sem atividade física há 6 meses, relaciona com a pandemia. Pesa 80 kg e tem 1,70m de estatura (IMC 27.7 kg/m2 – mulher – falta o sexo no caso).

Exames complementares: creatinina 0,95 mg/dL, K 4,5 mEq/L, glicemia jejum 136 mg/dL, ác. úrico 5,6 mg/dL, TSH 2,5 mUI/mL, Colesterol total 230, HDL 60, TG 200 LDL 130 mg/dL, Urina Parcial Proteína 0, Hemácias 5, ECG ritmo sinusal sem alterações. Relação albumina creatinina urinária 50 mg/g creatinina.

TFG 🡪 ??? falta idade

Consulta Médica

Uma consulta médica dura entre 15 e 30 minutos geralmente, mas pode chegar a 1 hora. Ela é constituída de etapas consecutivas, incluindo anamnese, exame físico, análise de exames prévios e elaboração de hipóteses diagnósticas, solicitação de exames subsidiários ao diagnóstico, e orientações sobre diagnóstico, terapêutica e evolução.

1. Representar o papel de paciente;

2.  Interno 1 - Realizar a anamnese;

3. Interno 2 - Realizar o exame físico, documentando especialmente a aferição da pressão arterial e os elementos relevantes para avaliação da homeostase circulatória (adequação do EEC) e cardiovascular;

4. Residente do serviço 1 - Orientar paciente sobre o(s) seu(s) diagnóstico(s), os fatores de risco presentes e a estratégia terapêutica em geral e, bem como, exames adicionais necessários para conclusão diagnóstica.

5. Residente do serviço 2 - Orientar paciente sobre a dieta, controlando o conteúdo de sódio, carbohidratos e gorduras, e propondo um plano de atividade física.

6. Preceptora do serviço - Orientar paciente sobre o uso da medicação anti-hipertensiva proposta: hidroclorotiazida 25 mg/dia e enalapril 20 mg/dia. Ressaltar a importância do uso diário e contínuo, além do tempo médio entre ajustes de dose e retornos. Lembrar drogas potencialmente associadas a elevação da pressão arterial.

7. EQUIPE TODA - Conferir/Cooordenar/Controlar a execução do roteiro proposto.

A seguir:

I. Elaborem roteiro detalhado para cada etapa (2-6) da consulta médica (storyboard);

II. Capturem em vídeo (ou áudio) cada etapa proposta (itens 2 a 6).

ROTEIRO

ETAPA 2 - ANAMNESE

Duas acadêmicas de medicina do internato devem chamar a próxima paciente para iniciar a consulta no serviço de nefrologia que estão acompanhando. Um pouco antes de fazê-lo, discutem o que sabem previamente sobre o caso e  como conduzirão a  anamnese e o exame físico.

I1: Peguei o prontuário do próximo caso. Vi aqui que a paciente deixou na recepção um relatório. A PA média das duas aferições em casa foi de 164/112 mmHg e a média de duas aferições da UBS foi de 166/116 mmHg. Ela não utiliza nenhuma medicação, só faz uso esporádico de diclofenaco para dor no joelho. É tabagista há x anos, fuma 10 cigarros por dia e faz uso esporádico de bebidas alcóolicas. Pesa 80kg, tem 170cm de altura.

I2: E ela trouxe exames? Tem algum registro no prontuário?

I1: Tem alguns sim, creatinina, potássio, ácido úrico, TSH, glicemia em jejum, perfil lipídico, parcial de urina, relação albumina creatinina e ECG.

I2: Ah, muito bom! Vai dar pra gente tentar avaliar o caso antes de discutir com o residente. Vamos chamar? Eu faço a anamnese e você o exame físico, pode ser?

I1: Vamos. Pode sim.

Saem do consultório e chamam a paciente.

I2: Fulana de Tal.

Paciente levanta da sala de espera e se dirige para o consultório.

I2: Olá, Fulana de Tal. Meu nome é I2, sou acadêmica de medicina aqui da Universidade Federal do Paraná. Eu e a minha colega I1 vamos conversar e examinar a senhora na consulta, para dai discutir o caso com as médicas de Nefrologia, tudo bem?

Paciente: Tudo bem.

I2: Bom, dona Fulana de Tal, qual o motivo da consulta hoje?

Paciente: Ah doutora, então... Eu fui no posto de saúde pra ver minha dor no joelho que ataca as vezes. Ai o médico lá viu que a minha pressão tava alta e pediu uns exames de rotina assim. Ele falou também pra eu ver em casa como tava indo a pressão e eu usei um daqueles aparelhos que coloca aqui (aponta o punho). Eu comprei um da marca que ele disse que era boa. Depois quando eu voltei ele me disse que a minha pressão tava alta de novo na triagem e na consulta e que eu ia precisar consultar aqui no HC pra ver melhor isso, porque tinha uns exames alterados.

I2: Entendi. Faz quanto tempo que a senhora fez essa consulta na unidade de saúde?

Paciente: Há, deve fazer uns três ou quatro meses já.

I2: E nesses três ou quatro meses a senhora sentiu algo diferente? Tontura? Dor de cabeça?

Paciente:  Não tive nada disso não. Dor tenho só no joelho, o médico lá da unidade até disse que ia ajudar se eu emagrecesse.

I2: Em qual joelho que a senhora sente dor?

Paciente: Sinto dor nos dois lados.

I2: Você toma alguma medicação pra essa dor?

Paciente: Eu tomava as vezes aquele diclofenaco. Mas o médico me disse que eu não podia mais, que pode fazer mal pro rim. Ai agora eu passo o creme de diclofenaco só, ou então passo cânfora.

I2: E você toma algum outro remédio pra outras doenças?

Paciente: Não.

I2: E me conte, você sabe se mais alguém na sua família tem pressão alta?

Paciente: Não sei, sei só que meu pai tem diabetes e teve um infarto. Minha mãe faleceu por causa do rim, fez diálise, mas não sei bem o que ela tinha.

I2: E com que idade seu pai teve esse infarto, a senhora sabe?

Paciente: Foi com 54 anos.

I2: E sua mãe faleceu com que idade?

Paciente: Ela tinha 58 anos.

I2: Agora vamos falar sobre algumas rotinas suas. Me conta quanto você bebe de água por dia, dona Fulana.