DIAGNOSTICO SOCIAIS

QUESTIONARIO

DIAGNOSTICO SOCIAL

Local utilizado para pesquisa: LAR SÃO VICENTE E PAULO

Nome completo do entrevistado:

Data de Nascimento:

Endereço: AVENIDA BETÂNIA, 1255 – JARDIM BETÂNIA, CEP 18071- 590.

INSTRUMENTAL UTILIZADO: Pesquisa de campo

1. Sexo

a.(  ) F           b. (  ) M

2. Escolaridade:

a.(  ) analfabeto

b.(   ) sabe ler e escrever

c.(   ) Ensino fundamental  incompleto

d.(   )  ensino médio incompleto

3. Total de pessoas da família:. Quantas pessoas residem na mesma instituição:

a. (  ) 01 pessoa b.(  ) 02 pessoas c. (  ) de 03 a 06 pessoas d.(   ) outros

Quantidade caso seja outros: 90 PESSOAS

4. Condições de propriedade da casa: a.(  ) própria   b.(  ) alugada    c.(  )cedida/emprestada

 d. (   ) outros     caso seja outros, onde reside? _____________________________________

5. Qual material usado na construção da casa:

a.(   ) alvenaria b.(  ) taipa c.(  ) Madeira d.(  )papelão e.(  ) outros

6. Possui energia elétrica:

a.(   ) sim       b. (  ) não

7. Possui água encanada:

a.(   ) sim      b.(  ) não

8. Renda familiar:

a.(   ) 1 salário mínimo (APOSENTADO)

b. (  ) de 2 a 4 salários mínimos

c. (  ) acima de 4 salários

9. Todos os filhos (as) ou familiares colaboram com as atividades diárias e cuidados com o idoso (a)?

a.(   ) Sim  b. (   ) Não   Quem são: ______________________________________

10. O idoso (a) é dependente ou independente?

a. Independente  (    ) Sim

b. Se for dependente quem cuida? _____________________________________

11. Tem algum problema de saúde?

a.(   ) Diabetes     b.(   ) Hipertensão     c.(   ) Doenças Cardiovasculares

d.(   ) Infecto Contagiosas     e.(   ) outros Quais? ____________________________

12. Necessita de ajuda para realizar suas atividades diárias? Quais?

a. (   ) Não     b. (   ) Sim  Quais? __________________________________________

13. O idoso (a) é fumante ou já foi? Quanto tempo?

a.(   ) Sim       b.(   ) Não    c. já foi (   )

14. Tem algum familiar envolvido com alcoolismo ou dependência química? Quem?

a. Sim (  )            b. Não (  )        c. Não sabe (   )

15. tem convenio medico?

a.  Sim(  )      b.  Não  (   )  Qual?________________________________

16. Tem plano  funerário?