A Queixa Ou Motivo Do Atendimento: Autismo

Anamnese

Nome: _____________________________________________D.N.:__________

Idade: ______

Gênero: _______________

Entrevistados: (  ) Mãe. ( ) Pai. (   ) Outros:

Mãe: _______________________________________________

Pai:________________________________________________

Responsável:_________________________________________

Grau de parentesco:____________________________________

Obs:__________________________________________________________________________________

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Composição familiar: ____________________________________________________________________

Queixa ou motivo do atendimento: Autismo

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Idade em que foi constatado o TEA:

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Apresenta dificuldades motoras e de orientação espacial visíveis? Quais?

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Antecedentes:

A gestação foi planejada? _____________

Causas de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram):___________________________________

Gestação:

Como a mãe reagiu à notícia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

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Fez tratamento pré-natal? ________________________________________

Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês) qual foi a parte do corpo afetada?

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Teve doenças durante a gestação? Quais?

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Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes): __________________________________

Tomou vacinas durante a gestação? Quais? _____________________ Teve ameaça de aborto? _____________________

Fez transfusão de sangue na gestação? _________________________

NASCIMENTO:

 _______ semanas

(  ) Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira.

( ) Parto normal (  ) Cesariana; Porque? Opção da mãe

Descrição do parto: Duração do parto?

Posição do bebê: (  ) Cabeça ( ) Face (   ) Mãos (   ) Pés (   ) Nádegas, outra?

Houve algum problema com bebê logo que nasceu? ( ) Não (  ) Sim. Qual?

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Precisou de oxigênio? ( ) não ( ) sim. Nasceu cianótico? ( ) não ( ) sim. Chorou logo? ( ) não ( ) sim. Qual foi o peso?

Qual foi o tamanho?

DESENVOLVIMENTO:

Alimentação:

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 Criança apresenta algum tipo de restrição alimentar? (        ) Sim. ( ) Não.

Desenvolvimento psicomotor:

Idade em que: Sustentou a cabeça?__ ____________________________________

Sentou sozinha? Com insentivo Engatinhou? ____________________

Quando andou? ____________________ Anda adequadamente? _________________

Linguagem:

Não verbal? _____________________

Em que idade deu o balbucio? _____________________________

Quando falou as primeiras palavras? ______________________________ E as primeiras frases____________________________________

Apresenta algum problema de linguagem, qual? __________________________________________

Apresenta gagueira? ____________

Tem boa compreensão do que falam à criança?___________________________________

Foi estimulada a falar? _________________________________________________

Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais? ( ) corrigia ( ) achava bonito (   ) engraçado

Estereotipias:

Movimentos corporais? (  ) Sim. (        ) Não.

Quais?

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Visão:

Inclina a cabeça para olhar? (        ) Sim. (   ) Não.

Aproxima objetos? (  ) Sim. (  ) Não.

Afasta os objetos? (  ) Sim. ( ) Não.

Movimento excessivo dos olhos? ( ) Sim. ( ) Não.

Clama de dores de cabeça constantes principalmente na região fronto temporal? ( ) Sim. ( ) Não.