A Ficha do Idoso

Basílica Santuário de Nossa Senhora de Nazaré[pic 1]

Obras Sociais da Paróquia de Nazaré

NUPS – Núcleo de Projetos Sociais

Grupo de Idosos da Basílica Santuário de Nazaré[pic 2]

[pic 3]

1-Identificação:

Nome:________________________________________________________________

Sou mais conhecido (a) por:_______________________________________________

Data de Nascimento:________________________ Idade:_______________________

Estado Civil: __________________                          Sexo: (  ) Feminino  (  ) Masculino

Endereço:___________________________________________________ Nº_______

Bairro:_____________ Ponto de Referência:__________________________________

Telefone: ___________________ C.P.F ______________________RG_____________

Escolaridade: (  ) analfabeto  (  ) sabe ler e escrever  (  ) Ens. fundamental incompleto (  ) Ens. fundamental completo  (  )Ens. Médio incompleto (  ) Ens. Médio completo

2-Situação Socioeconômica e familiar

Aposentado (  ) Pensionista (  ) Amparo Social – BPC/LOAS, tipo:______ (  )  (  ) recebe ajuda financeira de familiar  (    ) Não tem remuneração  (   ) recebe Bolsa Família, quanto: R$__________

Vive com quem: (   ) filhos  (  ) mora só  (  ) esposo (a)   (  ) companheiro (a)  (  ) neto (a)

Tem filhos (   ) Não (  ) Sim, quantos:_________

2.1. Composição Familiar

Nome	D/N	Parentesco	Renda	Trabalho	NIS

3-Situação Habitacional

-Casa: (  ) própria (  ) alugada (  ) compartilhada (  ) cedida

-Tipo: (  ) kit net  (  ) casa  (  ) casa dois andares     -Construção: (  ) madeira  (  ) alvenaria  

(  ) mista  (  ) barro          -Compartimentos: (  ) sala (  ) quarto (  ) banheiro  (  ) sala/cozinha  (  ) cozinha      -Localizada em via asfaltada: (  ) sim  (  ) não     -Água Encanada: (  ) sim     (  ) Não   -Coleta de Lixo: (  ) sim  (  ) não  -Energia Elétrica: (  ) Comp. de Energia  (  ) Clandestina  (  ) Sem energia elétrica  - Benefício da Tarifa Social (Equatorial): (  ) Sim  (  ) Não

4-Pessoa de Referência:

Nome:__________________________________________________Parentesco:________________________.

Endereço:___________________________________________________________________

Contato:_____________________________________

5-Situação de Saúde

-Realiza tratamento médico: ( ) não  ( ) sim, especificar para que:_______________________________________________________________________

-Local do tratamento médico:____________________________________________________

-faz uso de medicação:  (   ) não  (  ) sim, especificar qual:_____________________________

Observação:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6-Programas/Projetos

-Quanto tempo já participa do Grupo de Idosos da Basílica Santuário de Nazaré:___________

-Participação em Grupo de Idoso: (  ) 1º vez  (  ) participa em outros grupos, quais:______________________________________________________________________

-Programa Belém Casa do Pão: ( ) Não ( ) Sim, Paróquia:____________________________________

-Outros projetos:_____________________________________________________________

-Como se sente participando do grupo de Idosos da Basílica Santuário de Nazaré:_____________________________________________________________________

-Quais as atividades que gostaria que fossem realizadas no grupo:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________