Caso Clinico Idoso

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ[pic 1]

ESCOLA DE MEDICINA – LONDRINA

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA

DISCIPLINA DE GERIATRIA

ALUNA: RAFAELA DE MARCO.

                                 6º PERÍODO

ANAMNESE:

IDENTIFICAÇÃO (ID): A.R.D, 84 a, viúva, aposentada, natural de Mundo Novo – SP, procedente em Arapongas – PR.

QUEIXA PRINCIPAL (QP): dormência nos pés.

HISTÓRIA DA MÓLÉSTIA ATUAL (HMA): Paciente está acompanhada da filha, porém é lúcida e bem responsiva, não teve dificuldades para responder ao que lhe foi perguntado. Relata conhecimento de DM2, há 14 anos; HAS há 32 anos; dislipidemia; insônia; arritmia, varizes e tremores de membros, devido à sequela de pequenos derrames cerebrais que sofreu há anos atrás. Conta que após o envelhecimento não sofreu alterações no paladar.

INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS (ISDA): A informante é pouco colaborativa, relata hábitos intestinais e urinários regulares (troca a fralda do paciente 3x/dia), porém não responde as demais questões com coerência.

ANTECEDENTES PESSOAIS (AP): DM, HAS, história de câncer prévio (informante não soube dar mais detalhes), nega alergias. Foi relatada cirurgia prévia para correção de cataratas. Em uso de: AAS, furosemida, metformina pós almoço e amitriptillina.

HÁBITOS E VÍCIOS (HV): Esposa relata que o paciente se alimenta bem e ingere bastante água. É ex etilista e ex tabagista. E nega alterações ou dificuldades em relação ao sono.

HISTÓRIA SOCIAL (HS): Mora somente com a esposa, e esta relata que a casa acomoda as necessidades especiais do paciente cadeirante. Renda: recebe ajuda doo governo e de familiares.

EXAME FÍSICO (EF):

BEG, acianótico, afebril sem medição exata, anictérico, corado, hidratado, confuso, PA 110x70 mmHg.

Segmento cefálico: acordado; responsivo a estímulos, porém não é a possível a compreensão; bradipsiquico.

Segmento torácico: BRNF 2T sem sopros. MV+ sem RA.

Segmento abdominal: não foi possível o exame.

Membros: paresia no ms direito. Em mmii, há presença de edema 2+/4; pulsos pediais presentes. Hemiplegia completa e proporcionada à direita.

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