Dor central pós-AVC: características clínicas, fisiopatologia e manejo

Dor central pós-AVC: características clínicas, fisiopatologia e manejo

RESUMO

A dor central pós-AVC (CPSP) é uma síndrome de dor neuropática que pode ocorrer após um acidente vascular cerebral. Essa síndrome é caracterizada por dor e anormalidades sensoriais nas partes do corpo que correspondem ao território cerebral lesado pela lesão cerebrovascular. A presença de perda sensorial e sinais de hipersensibilidade na área dolorosa em pacientes com CPSP podem indicar a dupla combinação de desaferentação e o subsequente desenvolvimento de hiperexcitabilidade neuronal. A prevalência exata da CPSP não é conhecida, em parte devido à dificuldade em distinguir essa síndrome de outros tipos de dor que podem ocorrer após o acidente vascular cerebral (como dor no ombro, espasticidade dolorosa, dor de cabeça persistente e outras condições de dor musculoesquelética). Futuros estudos prospectivos com critérios diagnósticos claros são essenciais para a adequada coleta e processamento dos dados epidemiológicos. Embora o tratamento da CPSP seja difícil, as abordagens mais eficazes são aquelas que visam o aumento da hiperexcitabilidade neuronal.

Introdução

O conceito de dor central foi introduzido pela primeira vez por Edinger em 1891. 15 anos depois, em seu famoso jornal “Le syndrome thalamique”, Déjerine e Roussy forneceram descrições de dor central pós-AVC (DCPAVC) que desde então foram amplamente citados. Esses pesquisadores descreveram uma pequena série de pacientes (n=8) com vários sintomas e sinais neurológicos atribuídos a uma lesão no tálamo óptico. A síndrome incluía “… dores persistentes graves, paroxísticas, muitas vezes intoleráveis, no lado hemiplégico, não cedendo a nenhum tratamento analgésico”.

Estudos patológicos de três desses pacientes revelaram lesões do tálamo e partes do membro posterior da cápsula interna. Em 1911, Head e Holmes descreveram em detalhes os déficits sensoriais e narrativas de dor de 24 pacientes com acidente vascular cerebral que apresentaram sintomas clínicos de lesões do tálamo óptico e dor central. Esses neurologistas notaram que os pacientes frequentemente desenvolviam dor e hipersensibilidade a estímulos durante a recuperação da função. Posteriormente, em 1938, Riddoch forneceu uma extensa apresentação das características clínicas da dor de origem talâmica e extra-talâmica. Como a dor central  também ocorre após lesões vasculares em partes do SNC além do tálamo, e como apenas alguns pacientes presente com a clássica “síndrome Dejerine e Roussy”o termo CPSP é agora preferido para descrever dor neuropática após acidente vascular cerebral.

A DCPAVC pertence a um grupo de distúrbios de dor crônica que são denominadas dor neuropática central (painéis 1 e 2) porque a dor é devido a uma lesão ou disfunção do SNC. Devido à dificuldade em diferenciar esta síndrome de outras condições de dor associadas com Distúrbios do SNC, uma definição alternativa da dor neuropática foi recentemente sugerida como “dor como consequência direta de uma lesão ou doença afetando o sistema somatossensorial central”. Para para complicar ainda mais as coisas, outros distúrbios dolorosos, como dor de cabeça, espasmos dolorosos, contraturas, hemiplégicos dor no ombro e outros tipos de dor musculoesquelética podem borrar o quadro clínico da CPSP.

Nesta revisão, delineamos a epidemiologia, clínica características, mecanismos e tratamento da DCPAVC, e discutir problemas diagnósticos desta síndrome.

Dor pós-AVC

Em 2000, a incidência de acidente vascular cerebral na Europa era de cerca de 1∙1 milhão por ano, e esta taxa deverá subir para 1∙5 milhões por ano até 2025, devido a um aumento na proporção de idosos.  Dor crônica após acidente vascular cerebral ocorre em 11–55% dos pacientes,14–21 mas a dor nem sempre é associada a acidente vascular cerebral(tabela 1) e doenças crônicas pré-existentes como distúrbios da dor são comuns em pacientes que desenvolvem dor pós-AVC. As formas mais comuns de dores pós-acidente vascular cerebral são dor no ombro, DCPAVC, espasticidade e cefaleia tensional. Dor no ombro é relatado em 30-40% dos pacientes com acidente vascular cerebral e é associada a déficits sensoriais e motores, subluxação e uma amplitude de movimento passiva limitada.  A dor musculoesquelética é frequentemente relatada nas costas e membros inferiores, principalmente nos joelhos e quadris. Em alguns casos, os pacientes têm mais de um tipo de dor  pós-AVC. Distúrbios de dor a longo prazo após acidente vascular cerebral foram relatados por reduzir a qualidade de vida, afetando o humor, o sono e funcionamento social.

Definição de DCPAVC

O novo sistema de graduação proposto para dor neuropática sugere que um diagnóstico de dor neuropática requer a presença de dor com uma distinta distribuição, história sugestiva de lesão relevante, indicação de sinais sensoriais negativos ou positivos dentro da confirmação da lesão por teste diagnóstico. Atualmente, o diagnóstico de DCPAVC é de exclusão, pois não há características patognomônicas desta síndrome.

Como a dor crônica é comum em idosos e pós-AVC a dor é frequente, muitos pacientes irão concomitantemente apresentar vários tipos de dor. Muitos desses pacientes preencherão os critérios diagnósticos para dor neuropatica, apesar da dor ser de origem nociceptiva. Dentro desses casos, identificando um elemento neuropático central para dor hemiplégica no ombro, espasticidade ou outras dores musculoesqueléticas e, em alguns casos, vários tipos de dor podem estar presentes na mesma área do corpo (figura 1). No momento não há estudos para nos orientar no diagnóstico diferencial da dor pós-AVC. Vários autores descreveram a DCPAVC como uma síndrome da dor neuropática que pode ocorrer após um acidente vascular cerebral na parte do corpo que corresponde a lesão cerebrovascular caracterizada por anormalidades de dor e sensibilidade e onde outras causas óbvias de origem nociceptivas, psicogênicas ou neuropáticas periféricas foram descartadas. Em nossa opinião, o diagnóstico diferencial deve ser baseado em achados, localização da lesão e achados específicos no exame clínico, como aumento do tônus ​​muscular ou subluxação do ombro.

Epidemiologia da DCPAVC

Existem poucos estudos epidemiológicos do DCPAVC. A prevalência de DCPAVC em pacientes com acidente vascular cerebral está entre 1% e 12% (tabela 1). O desenvolvimento do DCPAVC é associado à deficiência sensorial e, em um estudo, a prevalência de DCPAVC foi tão alta quanto 18% em pacientes com déficits sensoriais, em comparação com 8% em todos os pacientes com acidente vascular cerebral. Portanto, DCPAVC não parece ser uma doença rara e o exame de sintomas sensoriais (incluindo dor) e sinais é uma parte importante do acompanhamento pós-AVC, principalmente em pacientes idosos ou com afasia.