Ação de Reparação de Danos Morais e Materias com Pedido de Tutela Antecipada

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Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da 30ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza do Estado do Ceará.

Ação de Reparação de Danos Morais e Materias

com Pedido de Tutela Antecipada

ANTONIA ELIZETE DE AGUIAR SOUSA, brasileira, casada, manipuladora de alimentos, CPF nº 714.589.213-87, residente e domiciliada nesta Capital na Travessa Jose Marques, s/n, Ancuri, Cep: 60.874-220, vêm, por sua advogada in fine signatária, propor Ação de Reparação de Danos Morais e Materias com Pedido de Tutela Antecipada contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, registro ANS nº 36.825-3, CNPJ nº 63.554.067/0001-98, com sede na Avenida Heráclito Graça, 406, bairro Centro, CEP: 60.140-061, Contato: (85) 4002-3633, pelas razões de fato e de direito a seguir expostas: 

I - DOS FATOS

A autora é usuária de plano de saúde da Cooperativa médica ré desde o ano de 2010, passando a dependente o seu filho – Italo Rob Rabelo Uchôa - a apartir do ano de 2010.

           

            No mês de Setembro do ano 2010, o dependente sofreu um acidente ocasionado por uma mordida de cachorro, lesionando o olho esquerdo gravemente. Em caráter de urgência, o dependente realizou atendimento na CLIO – Clínica Integrada de Olhos, situada na Rua Conselheiro Tristão, 578 , José Bonifácio, onde recebeu o atendimento de urgência para o caso e encaminhado para realizar duas cirurgias de transplante de córneas, porém sem sucesso na recuperação de sua visão.

       

No dia 17 de Setembro do ano de 2010, o dependente obteve a indicação cirúrgica autorizada pelo Dr. George Emílio Sobreira Carneiro, CREMEC – 6682, na clínica CLIO – Clínica Integrada de Olhos onde solicitava ao Plano de Sáude Hapvida a autorizar a cirurgia de Reconstrução Total da Cavidade Orbital e Evisceração com implante Porex (Cód. 5009001 e Cód. 50120077), conforme o anexo fl. 12. Tal procedimento solicitava a remoção do globo ocular e o implante de prótese em caráter de urgência devido as fortes dores e uma possível sequela causada pela perfuração e extravasamento do conteúdo ocular do paciente.

             A solicitação foi enviado a Central de Autorização de Procedimentos do Hapvida em caráter de URGÊNCIA, juntamento com os exames laboratoriais (em anexo) e com o pedido de autorização cirúrgica com prazo máximo de 3 dias, mas somente no 5º (quinto) dia os representantes do Plano de Saúde repassaram a informação a Titular do Plano, NEGANDO o procedimento por motivos administrativos relacionados a cobertura do Plano de saúde.

Com toda a gravidade e os riscos de complicações com o paciente, a titular do plano encaminhou o dependente novamente à Clínica CLIO para que o médico do atendimento inicial realizasse o procedimento cirúrgico em como paciente em caráter PRIVADO.

O procedimento foi realizado na clínica CLIO – Clinica Integra de Olhos, em Fortaleza, no valor de R$2.600,00 (dois mil e seissentos reais) custeado pela autora, que tomou as atitudes esperadas ante o estado físico e psíquico do dependente.

Ocorre que o custo do referido exame seria reembolsado pelo HAPVIDA, motivo pelo qual foi solicitado a restituição do valor pago, obtendo somente uma resposta negativa no mesmo mês.

A ré negou o pedido da autora sob a alegativa de que o procedimento não possui cobertura contratual prevista no Rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa nº. 82, não sendo portanto de obrigatoriedade do plano de saúde o custeio do mesmo e/ou seu reembolso.

Informalmente, foi dito ao autor que, caso fosse dele o exame, ele teria direito ao reembolso, mas como se trata de sua dependente não seria possível o ressarcimento da referida despesa.

Destaque-se que a autora cumpriu regular e pontualmente os pagamentos das mensalidades junto a empresa ré (extratos anexos referentes ao período).

O procedimento possui custo equivalente a R$ 2.600,00 (dois mil e seiscentos reais), valor este minorando em razão da autora conseguir um desconto na clínica em razão de suas condições financeiras no momento. Deveria, pois, ser coberto pelo plano de saúde contratado junto a cooperativa ré que vem negando seu custeio e/ou reembolso, embora inexista qualquer exclusão contratual específica do mesmo.

O procedimento foi pago, dada a urgência na realização do procedimento cirúrgico para a sua eficiência e garantia de sucesso na reabilitação do paciente quanto ao dano e risco físico causado pela mordida de um cachorro.

A negativa do Plano de Saúde – HAPVIDA em cobrir o custeio do exame e procedimento cirúrgico afronta o disposto em contrato, já que não excluído expressamente, e acarretará sobremaneira um prejuízo à mesma, haja vista o pagamento integral das consultas e do procedimento cirúrgico com prótese ocular sem o ressarcimento do plano.

 II - DO DIREITO

a) – da proibição às limitações.

A cooperativa médica-ré alega inexistência de cobertura contratual para o serviço de ressonância magnética, mas em nenhuma cláusula do contrato exclui-se a realização do referido exame, consoante se pode constatar da Cláusula V da avença.

Segundo essa mesma prestadora de serviço o exame não está expresso no contrato, daí por que convenientemente excluiu o autor da cobertura, em total afronta ao disposto no Código de Defesa do Consumidor, in verbis:

“Art. 54. §4º. As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”