Caso clinico

1. ANAMNESE

Paciente, J.L.V sexo masculino, 82 anos natural da cidade de Santos-SP. Histórico de comorbidades como, Hipertensão Arterial Sistêmica em uso de Enalapril, Aloperidol e Hidroclorotiazida, Diabetes Mellitus tipo II em uso de Metformina, Gota e Reumatismo em uso de Alopurinol e Colchicina , relata ter realizado cirurgia para varizes esofagianas há 31 anos .Ex. etilista e ex. tabagista há 33 anos, relata ter trabalhado em lavoura há 35 anos, sendo aposentado e sedentário, como hábitos alimentares refere comer arroz, feijão, verduras, legumes, carnes vermelhas e brancas (menor quantidade) e frutas. Eliminações vesicais apresenta em uma frequência de 6x ao dia e intestinais 1x ao dia em âmbito domiciliar. Refere dor em hipocôndrio direito de forte intensidade, esta persiste em episódios esporádicos há um mês sem irradiação, não identifica nenhum fator que contribua para o aumento da intensidade da dor, entretanto refere melhora parcial quando faz uso de Buscopan. Foi admitido para internação devido trombose de veia porta diagnosticado em USG de abdômen, sendo solicitado tomografia de abdômen aguarda para realização da mesma.

2. EXAME FÍSICO

Consciente e orientado, pupilas isocóricas e fotorreagentes (DP:3mm), movimentos oculares conjugados preservados, mobilidade e motricidade preservada em MMSS e em MMII, sensibilidade tátil preservada em MMSS e em MMII. Avaliação Respiratória: Eupnéico em ar ambiente, MV +s/RA, som claro pulmonar á percussão e expansibilidade pulmonar e frêmito tóraco-vocal preservado, ausência de abaulamentos ou retrações. Avaliação Cardiovascular: Normocárdico, BRNF 2ts/ sopros audíveis, em focos aórtico, pulmonar, aórtico acessório, tricúspide e mitral, ausculta carotídea normofonética, perfusão periférica preservada, pulsos radiais e pedioso cheio e rítmico, sinal de ROMES-BANDEIRA negativo, mantendo AVP em região antecubital esquerda sem sinais flogísticos, ausência de edema e de cianose em MMSS e em MMII.Avaliação Abdominal e Vesical: Jejum, mucosa oral íntegra, abdômen distendido e tenso, RHA+, som hipertimpânico á percussão em região peri-umbilical e maciço em extremidades abdominais, ausência de dor a palpação superficial e dor em hipocôndrio direito de leve intensidade (C:2-na escala de 0 a 10 ) á palpação profunda, fígado palpável 4cm abaixo do rebordo costal porém apenas na linha paraesternal, eliminações vesicais (4xaodia) e intestinais (1xaodia) presente e espontânea.. Peso:70,400Kg e CA:103cm.Hematoinfeccioso: Linfonodos retro auriculares, submandibulares, cervicais, axilares, paraesternais e inguinais não palpáveis.Tegumentar: Descorado1+/4+, hidratado, acianótico e ictérico+2/+4, presença de calosidades reumáticas em MMII.

3. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

1. Volume excessivo de líquidos caracterizado por ascite, hematócrito e hemoglobina diminuída, relacionada a mecanismos reguladores comprometidos (eritrócitos: 3,52mm3 e albumina: 3,2g/dL)

2. Proteção Ineficaz caracterizada por alteração da coagulação devido terapia com anticoagulante (Enoxaparina 80mg).

3. Dor aguda caracterizado por expressão facial e relato verbal de dor á palpação profunda abdominal relacionada a agentes lesivos físicos (trombose de

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