Modelo Adaptado do instrumento utilizado no PSF, para aprimoramento dos alunos do curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica

        N°:

GESTANTE  – PRIMEIRA CONSULTA

CAMPO 1 – IDENTIFICAÇÃO

Modelo adaptado do instrumento utilizado no PSF, para aprimoramento dos alunos do curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica, na Disciplina de Pré-natal.  

Data do atendimento:        /        /

Nº Cartão  SUS:

Nome completo:

DN: ___/___/___

Idade:

Raça:

Estado civil:

Procedência:

Escolaridade:

CAMPO 2 – HISTÓRIA  PREGRESSA

Este campo  deve ser preenchido pelo profissional de saúde de nível superior ou de nível técnico de Enfermagem

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Doenças e internações  anteriores:

Outras informações: sono, dificuldades enfrentadas, presença  de deficiências (se sim, preencher  formulário específico), história de violência doméstica. Presença  de distúrbios psicoemocionais  e transtornos  mentais.

História de alergia/intolerância:

Medicamentos de uso constante:

NOME

DATA DE INÍCIO

DOSE

Uso de álcool:  Sim (        )        Não (        )

IDADE DE INÍCIO

QUANTIDADE

FREQÜÊNCIA

Tabagismo:  Sim (        )        Não (        )

IDADE DE INÍCIO

QUANTIDADE

FREQÜÊNCIA

Uso de substâncias lícitas ou ilícitas: Sim (        )        Não (        )

IDADE DE INÍCIO

QUANTIDADE

FREQÜÊNCIA

TRATAMENTO

Saúde bucal:

Foi examinada pelo CD durante  a gravidez? Escovação  diária?

Tem algum incômodo ou notou  algo diferente na boca?

Usa prótese removível?

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:

Aborto         Nascidos         Viveram

Vaginais         vivos

Gestações         Partos         Morreram 1ª semana

Cesárea         Nascidos

Ectópicas         mortos         Morreram após 1ª semana

RN PRÉ-TERMO SIM

NÃO

PESO RN

< 2 500

> 4 000

Intercorrência nas gestações anteriores:

Data

Parto

Indicação

Peso

Sem. Gest.

Amamentação

Intercorrências pré-natal

Data

Aborto

Tipo

Curetagem

Idade Gest.

Intercorrências

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:

Menarca: Ciclos:

Início de relações sexuais:         Uso de métodos contraceptivos: Idade na primeira gestação:

Última citologia oncótica data e resultado:

Tratamentos anteriores  (infertilidade, esterilidade, DST, cirurgias, outros):

Patologias mamárias  (quais, quando  e tratamento):

CAMPO 3 – ALIMENTAÇÃO

Este campo  deve ser preenchido pelo profissional de saúde de nível superior ou de nível técnico de Enfermagem

Recordatório alimentar:

HORÁRIO

REFEIÇÃO

TIPO DE

ALIMENTO

QUANTIDADE

OBS: refeições fora de casa e outras.

Presença  de distúrbios alimentares: obesidade, desnutrição, anemia,  outros.

Avaliação da alimentação:

CAMPO 4 – ATIVIDADES  COTIDIANAS

Este campo  deve ser preenchido pelo profissional de saúde de nível superior ou de nível técnico de Enfermagem

Trabalho: ocupação, tipo de vínculo (formal, informal, autônomo), local e carga horária.

Presença  de esforço físico intenso, exposição  a ruídos, agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse, postura  predominante no trabalho.

Atividades produtivas domésticas: Sim (   ) Não (   )

Atividades físicas e de lazer:

TIPO

PERIODICIDADE

DURAÇÃO

CAMPO 5 – HISTÓRIA  FAMILIAR E SOCIAL

Antecedentes familiares:

Hipertensão        Diabetes         Gemelaridade        Mal-formação

Outros         _______________________________________________

Fatores de risco ou sinais de alerta  para violência doméstica: