SARCOMA PELVICO: UM ESTUDO DE CASO

Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Curso de Graduação em Enfermagem

SARCOMA PELVICO: UM ESTUDO DE CASO

Karla Cristhiane Xavier Bicalho

Viviane Aparecida Santos

Betim

2008

Introdução

O sarcoma de Ewing é uma neoplasia óssea de comportamento biológico bastante agressivo, que acomete principalmente indivíduos abaixo dos 30 anos de idade e apresenta discreto predomínio em pacientes do sexo masculino. Pode surgir em qualquer osso do corpo, predominando nas extremidades e pelve, além de existir uma variante que surge em partes moles e é histologicamente indistinguível. Com a evolução dos agentes quimioterápicos, a sobrevida e a chance de cura dos pacientes com este tumor têm melhorado consideravelmente nos últimos anos. O sarcoma de Ewing responde por cerca de 6% a 10% dos tumores ósseos malignos primários, sendo, portanto, o quarto mais freqüente deste grupo de lesões.

É um tumor de pequenas células redondas, bastante agressivo, muito semelhante, do ponto de vista histológico, a outras lesões como linfoma, neuroblastomas metastáticos e alguns tumores indiferenciados.

A distinção entre linfomas e o sarcoma de Ewing é geralmente simples, porém um grupo de lesões apresenta características próprias de cada uma delas, com células grandes e irregulares, sendo conhecido como sarcomas de Ewing atípicos. Outra doença que pode simular a presença de um sarcoma de Ewing é a osteomielite; seu quadro clínico e os aspectos histológicos e radiológicos podem ser absolutamente similares. Um dado de valor na diferenciação radiológica de ambos é que na osteomielite comumente há perda da interface entre a gordura subcutânea e a musculatura adjacente, bem como obliteração dos planos de gordura intermusculares por edema secundário a inflamação local. O sarcoma de Ewing, por sua vez, raramente produz obliteração destes planos, mesmo com o grande aumento de partes moles quase sempre associado.

Tipicamente, o sarcoma de Ewing ósseo acomete indivíduos na segunda década de vida, sendo que 75% apresentam menos de 20 anos de idade na época do diagnóstico raramente surge em indivíduos acima dos 50 anos de idade. Cerca de 66% dos pacientes são do sexo masculino.

O sintoma mais freqüente é dor, localizada ou generalizada, que progressivamente se torna intensa e persistente. Surge, amiúde, várias semanas ou meses antes de qualquer alteração radiológica ser identificada. Aumento de volume adjacente ao sítio da lesão é freqüentemente relatado, porém raramente é a queixa inicial. Outros sintomas, mais raros, são derrame articular, febre, dificuldade de locomoção, anemia e perda de peso.

O sarcoma de Ewing é definido como periosteal quando seu componente subperiosteal não invade a cavidade medular. É uma entidade rara, com apenas poucos casos descritos, que acomete predominantemente adolescentes do sexo masculino e raramente apresenta metástases na época do diagnóstico. O aspecto radiográfico do sarcoma de Ewing é bastante variável, porém apresenta padrões mais prevalentes de acordo com o tipo de osso envolvido. Em ossos tubulares, o aspecto mais encontrado é o de lesão fusiforme, mal delimitada, permeativa, com aumento de partes moles e reação periosteal associada. Duas formas de reação periosteal são encontradas: uma é a laminar ou paralela (conhecida como padrão em “casca de cebola”) e a outra é a perpendicular ou espiculada. Raramente a forma espiculada se apresenta isoladamente, sem um componente laminar. Nestes casos o diagnóstico diferencial com osteossarcoma se torna mais difícil. Incomum também é a forma esclerótica deste tumor, bem como a presença de calcificações depermeio. Nos ossos chatos, as lesões são tanto líticas quanto escleróticas e mistas e são similares a vários outros processos malignos, como o osteossarcoma, as metástases e lesões ósseas pseudo tumorais e certas infecções. Portanto, nestes ossos, o padrão de imagem pouco auxilia no diagnóstico diferencial. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são exames úteis no estadiamento destas lesões, definindo mais claramente as alterações da cortical, o componente de partes moles envolvido (musculatura e feixe neurovascular) e a presença de metástases na medular do mesmo osso. Com o surgimento de múltiplos e novos agentes quimioterápicos, o prognóstico desta classe de tumores mudou sensivelmente.

Hoje, a sobrevida em dez anos varia de 50% a 70% e a RM tem papel importante na monitoração da resposta à quimioterapia. Nos tumores em que a cirurgia pode ser realizada com margens seguras, pode se abrir mão de radioterapia pós-operatória e o prognóstico de sobrevida em dez anos sobe para 75%. Por sua vez, os tumores da coluna ou aqueles muito volumosos na pelve, geralmente inoperáveis, apresentam prognóstico sombrio e a radioterapia é usada de forma adjuvante, em conjunto com a quimioterapia.

Apresentação do caso clínico

A paciente M.D.J.R.F. sexo feminino, 53 anos, vendedora ambulante, mãe de 2 filhos, separada,  natural de Vitória da conquista BA, atualmente residente em Contagem MG, se apresentou no dia 18/07/2008 no  PS do Hospital regional de Betim acompanhada de sua vizinha com queixa há 1 mês ou mais  de dor nas pernas e “ inchaço” o qual foi piorando, relata náuseas e vômitos que vem piorando junto com o edema da perna. Paciente apresenta patologia de base diabetes e hipertensão. Ate então existia uma suspeita de diagnostico de erisipela? TVP?. No dia 21/07/2008 foi transferida para a clinica medica do hospital, na admissão foi solicitado alguns exames radiográficos como TC, duplex e avaliação ortopédica e CVC. Nos exames radiográficos foi constatado um tumor com invasão do músculo psoas. Também foi realizado um exame ginecológico sob sedação, que constatou normalidade. O diagnóstico atual da paciente é um sarcoma pélvico avançado terminal com invasão de psoas esquerdo. A clinica medica tentou vários recursos cabíveis para tratamento do câncer, mas a paciente recusou. Atualmente se encontra acamada, com debilitação dos MMII, apresentado período de confusão mental, edemaciada. Queixa-se de dor intensa na perna esquerda, recusa-se a mudança de decúbito, permanecendo em decúbito lateral direito, recusa dieta. Está em uso de fralda, com eliminações fisiológicas pouco presente. Devido seu quadro, a paciente apresentou anemia grave e desidratação, sendo hemofundido 600ml de concentrado de hemácias e esquema de soro fisiológico 0,9%.  

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