TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO DO CLIENTE/PACIENTE PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA INDIVIDUALIZADA NA MODALIDADE HOME CARE
Por: MARLONDOUGLAS18 • 9/6/2021 • Monografia • 269 Palavras (2 Páginas) • 308 Visualizações
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
DO CLIENTE/PACIENTE PARA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA INDIVIDUALIZADA
NA MODALIDADE HOME CARE
Eu, , nacionalidade , estado civil , profissão , residente à ,nº , Complemento , Bairro , localizado____________ no município de /RO, nesta data com anos de idade, DECLARO estando em pleno gozo de minhas faculdades mentais, que fui previamente informado por meu/minha Fisioterapeuta, Dr(a).Leticia Belchior do Nascimento, registrado(a) no CREFITO sob o nº:306439-F, acerca do meu estado de saúde funcional, bem como declaro, também, que recebi deste(a) todos os esclarecimentos necessários no que se refere ao diagnóstico fisioterapêutico e/ou os objetivos da assistência fisioterapêutica para o tratamento ao qual irei me submeter, tendo este cumprido o dever que lhe é imposto no art. 14, inciso V, da Res. COFFITO nº 424/2013, bem como, o previsto no art.8º, da Resolução 474/2016- COFFITO
Declaro, ainda, ter sido informado (a), de forma clara acerca da finalidade, riscos e benefícios de referido o tratamento, bem como dos efeitos colaterais e outras anormalidades e intercorrências que poderão advir do mesmo.
Assim sendo, concordo em me submeter INDIVIDUALMENTE ao tratamento proposto e, para tanto, assino o presente documento na presença de duas testemunhas.
/ , de de . (Porto-velho/Rondônia)
Assinatura:_________________________________________________________
Nome:__________________________CPF:________________________
Testemunha:____________________________
Assinatura:______________________________ Nome:___________________________________
CPF: ____________________________________
Testemunha:____________________________
Assinatura:______________________________ Nome:___________________________________
CPF: ____________________________________
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