Estudo De Caso Adulto 2

CUIDADO DE ENFERMAGEMEM ADULTO II/ ESTÁGIO HOSPITALAR

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAÇÃO

1.Nome:Elias Elia Ribeiro de Sousa Data da Admissão: 07/02/2015

2.Data de Nascimento:? 5.Idade:82 anos 6. Sexo: ( M ) F( ) Hora: 08:30 hs

7.Profissão: lavrador 8.Naturalidade: Morrinhos- GO Informante: Genro

9.Nacionalidade: Brasileira 10.Escolaridade:4ªsérie Preenchido por: Mª José+ Tatiane

11.Diagnóstico Médico: Ulcera gástrica perfurada+ fistula+ peritoneostomia+drenagem cavitária+ enterrafia+ presença de periostomia+curativo à vácuo FO com compressa petrolato+ dieta parenteral.

PERSPECTIVAS E EXPECTATIVAS RELACIONADAS À DOENÇA

12.Motivos da Internação no hospital/ .História Da doença atual:

Dor abdominal, Epigástrica. Descobriu com Resultado de USG em mãos de Vesicula, ulcera estorada estenoide de duodeno

13.História Pregressa:

+ 40 anos fazendo uso de bebida alcoólica, parou á 32 anos. Fez uso de tabaco parou , Genro não sabe tempo correto.(cigarro de fumo de papel, industrializado pronto. Hipertenso, faz uso de medicação Metildopa e outras não sabe nome

SEXUALIDADE: Inativa Gravidez:o Paridades: 0 Abortos:0

14.História familiar: genro desconhece história de patologia na família mãe e Pai do paciente ,tem 4 filhos com historia de hipertensão ,morreu 2 com AVC SIC.

15.Conhecimento do paciente e familiares sobre a doença e o tratamento: Paciente e famíliares tem conhecimento da doença.

16.Controle de Saúde/Hábitos de vida. Uso regular de medicamentos? Não . Quais?

Hábito de fazer exame médico regularmente?( )Não ( x )Sim Alergias?( )sim ( x )não Hábito de fazer exame odontológico regularmente?( x )Não ( )Sim Freqüência: Tabagismo:( )sim ( x )não Etilismo:( )sim ( x )não

NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS

17.Realiza alguma prática religiosa?( )Não ( x )Sim Qual? Participa do grupo de oração da sua cidade

18.Solicita algum acompanhamento religioso?( )Não ( x )Sim Cite: Católico ou Evangélica

NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS

19.Segurança/estado emocional prévio: Calmo ( x ) Agitado( ) Triste( ) Ansioso ( ) Desesperança( )

Outros( ) Especificar:

20.Orientação prévia no tempo e espaço/comunicação: Orientado( ) Desorientado( ) Alerta( ) Sonolento(x )

Agitado( ) Outros( ) Memória prejudicada: Não (x ) Sim( )Cite:

21.Prática de atividade de recreação e lazer:( x )Televisão ( )Música ( )Revistas ( )Trabalhos Manuais ( )Jogos

( )Outros Cite:____________________________________-

22.Dados relevantes sobre auto-estima (x )Não comprometida ( )Comprometida Especifique:______________________

Auto-imagem: ( )Comprometida ( x )Não comprometida Especifique: _preocupa-se com a roupa.

Auto reali/ação ( )Comprometida ( x )Não comprometida Especifique: Sem quexia em relação ao salário

aceitação: ( )Comprometida ( x )Não comprometida Especifique: Satisfeito com sua condições da vida

Liberdade:( )Comprometido ( x )Não comprometida Especifique: sempre teve autonomia

NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS

23.Oxigenação: (x )Relato de padrão respiratório normal ( )Relato de dispnéia ao esforço

( )Relato de dispnéia em repouso ( )Relato de ortopnéia ( )Relato de dispnéia Paroxística noturna ( )Uso prévio de oxigênio suplementar: Cite:

24.Percepção dos órgãos e sentidos: Alterações: ( )Visual ( x )Auditiva( ) Dolorosa( ) Gustativa( )

( )Tátil ( )Olfativa Cite: Acuidade auditiva diminuída bilateral.

25.Cuidado Corporal: Déficit prévio no autocuidado higiene corporal (x )Não ( )Sim

Cite: Realiza higiene corporal sozinho em casa, agora no momento não devido a situação em que se encontra

Déficit prévio no autocuidado higiene oral ( )Não ( x )Sim Cite: Realiza higiene oral sozinho

26.Hábito de sono e repouso: Tem dificuldade pra dormir?( x )Não ( )Sim

Identifique:( )Insônia ( )Sonambulismo ( )Inverte o dia pela noite ( )Medo noturno ( )Outros/ Especifique: O que interfere ou dificulta seu hábito de sono? Relata dormir bem em casa.

27.Nutrição e hidratação: Segue alguma dieta especial? ( )Não (x )Sim Cite: Come dieta hiposódica

Apetite: ( x )Preservado ( )Diminuído

Ingesta Hídrica/dia: de 6 à 8 copos de àgua

Déficit prévio no autocuidado para alimentação? ( x )Não ( )Sim Qual?

28.Mecânica corporal/locomoção/exercícios e atividades físicas: déficit prévio de locomoção?( )Não ( x )Sim

Qual? Após a cirurgia para ficou mais lento para deambular.

Exercício e atividade Física:( )realiza ( x )não realiza

29.Integridade física/cutâneo