Estudo De Caso

RESUMO

O estudo objetivou implementar o processo de enfermagem, no cuidado a uma puerpera portadora de miocardiopatia periparto depois de parada cardiorrespiratória. Realizado estudo de caso clínico, em uma unidade Pronto Atendimento zona oeste Sorocaba, no período de setembro a outubro de 2013. Os dados foram obtidos após avaliação para elaboração dos diagnósticos NANDA, ressaltamos a importância do processo como foco do trabalho do enfermeiro, na perspectiva de favorecer o retorno dos pacientes ao seu contexto familiar, bem como permitir credibilidade do trabalho de enfermagem.

Descritores: Diagnóstico de enfermagem; Enfermagem; Processo de enfermagem.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 5

2 JUSTIFICATIVA 6

3 OBJETIVOS 6

3.1 OBJETIVO GERAL 6

3.2 OBJETIVO ESPECIFICO 6

4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM SAE 7

4.1 HISTÓRICO 7

5 EXAME FÍSICO 8

5.1 CABEÇA 8

5.2 FACE: 8

5.3 TÓRAX: 9

5.4 CORAÇÃO 9

5.5 ABDOME 9

5.6 GENITAIS 10

5.7 MEMBROS 10

6 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 10

7 PLANEJAMENTO 11

8 PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM 11

9 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 12

10 FARMACOLOGIA 13

11 CUIDADOS DE ENFERMAGEM: 15

12 FISIOPATOLOGIA 16

13 CONCLUSÃO 18

14 REFERÊNCIA 19

1 INTRODUÇÃO

A implementação da sistematização da assistência de enfermagem continua sendo no cotidiano da enfermagem um desafio, pois requer planejamento de ações e resgate de conteúdos relacionados à Fisiologia, Patologia e Farmacologia. Faz-se necessário a elaboração de um plano de cuidado que contemple as necessidades do paciente que se encontram afetadas. O enfermeiro ao pensar no processo, deve fazer uma abordagem nas necessidades fisiológicas, e nos aspectos biopsicossocial, espiritual e cultural.

No cotidiano do enfermeiro no processo de enfermagem enseja caminhos, permitindo uma qualificação de cuidados, visto que ela planejara ações, priorizando as respostas humanas no processo saúde doença. Ela considera o ser humano a partir das suas necessidades básicas, permitindo a elaboração de ações sistematizadas de enfermagem, fundamentando a assistência prestada.

Dessa forma, o estudo teve como objetivo implementar o processo de enfermagem, no cuidado cliente na unidade pré-hospitalar, com base no NANDA e ALBA.

2 OBJETIVOS GERAIS

Por em prática toda a teoria apresentadas nas matérias de semiologia e semiotécnica e outras já cursadas no decorrer da graduação.

3.1 Objetivos específicos

• Ter habilidade em realizar exame físico.

• Fazer uso de seguintes literaturas; NANDA E ALBA.

4 Estudo de Caso

4.1 Histórico

00/09/2013 08:10horas

Cliente V. S. O. masculino, 53 anos, viúvo, ex-tabagista e etilista à 20anos, residente em Sorocaba – SP, possui casa própria, é sedentário, refere que sua mãe teve HAS, e Diabetes Mellitus tipo 2. Consciente, orientado em tempo espaço e pessoa, ativo, verbalizando, deambula sem ajuda, refere se alimentar bem, refere ser hipertenso e faz acompanhado na UBS onde é orientado sobre seu problema de saúde. Deu entrada nesta unidade Pré-hospitalar da zona oeste de Sorocaba, às 03:30hs da madrugada, acompanhado do filho, com crise asmática, apresentando tosse a 30 dias, dispnéia, O diagnóstico médico foi de asma em crise e o tratamento proposto, fisioterapia respiratória.

Diagnóstico médico: Asma em crise e Hipertesão Arterial Sistêmica.

PRESCRIÇÃO MÉDICA

Inalação de soro fisiológico, berotec 8 gts e atrovent 20 gts .

Hidroclorotiazida 25 mg ½ comprimido pela manhã.

Losartana 50 mg 1 comprimido de 12/12 hs.

5 EXAME FÍSICO

Ao exame físico: sinais vitais: PA 160/110, FC 109 bpm, FR 21 mrpm, Temperatura 36,8.

5.1 Cabeça

Crânio normocefálico, couro cabeludo integro, sem presença de sijidades

5.2 Face

Pele: corada, hidratada, flácida e íntegra

Orelhas: simétricas e sem lesões

Conduto auditivo: integro, sem presença de secreção e sujidade.

Sobrancelhas: preservadas

Pálpebras: simétricas e uniformes

Olhos: pupilas isocóricas e fotorreagentes, conjuntivas coradas, esclerótica branca, com boa acuidade auditiva e visual.

Nariz: apresenta simetria