Estudo de casos

INTRODUÇÃO

O ser-enfermeiro é um ser humano, com todas as suas dimensões, potencialidades e restrições, alegrias e frustrações. É aberto para o futuro, para a vida, e nela se engaja pelo compromisso assumido com a enfermagem. Este compromisso levou-o a receber conhecimentos, habilidades e formação do enfermeiro, sancionados pela sociedade que lhe concede o direito de cuidar de gente. Somos seres humanos e cuidamos de seres humanos.

Assim, tendo como base o pensamento anterior buscamos identificar e planejar os diagnósticos e intervenções tais como ações de enfermagem para o paciente apresentado no estudo de caso.

Utilizamos a sistematização da assistência de enfermagem elaborada por Wanda Horta, a qual fundamenta - se na teoria que tem como base o conceito de hierarquia das necessidades que influenciam o comportamento humano, para uma eficiência no cuidado. Compreendem esse processo: Coleta de Dados (histórico e exame físico), diagnóstico de enfermagem, planejamento da assistência, implementação da assistência e avaliação dos resultados.

Histórico de enfermagem

IDENTIFICAÇÃO

IDADE: 55 anos

SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Casado

NATURALIDADE: Campinas

PROFISSÃO: Vendedor

RELIGIÃO: Católico

Histórico pessoal

         Paciente homem, 55 anos, há aproximadamente um ano, após episódio de dor precordial (desencadeados por esforços físicos e/ou estresse emocional que cessava com repouso) juntamente com cansaço aos pequenos esforços, procurou a UBS próxima de seu domicílio, quando realizou exames laboratoriais, ECG e controle de PA por meio de MAPA, tendo sido diagnosticado com HAS e DM tipo 2. Iniciou tratamento medicamentoso e orientação quanto à dieta hiposódica, hipolipídica e hipoglicídica, porém em uso irregular de medicação e dieta prescrita. Informa que tomava diariamente um “aperitivo”, parando de beber há dois meses quando iniciou quadro de dor abdominal, com melhora ao uso de antiácidos. Segundo relato, os sintomas pioraram, evoluindo para dispepsia, náuseas e vômitos, anemia e perda ponderal de peso de quinze quilos nos últimos 3 meses, o que levou a procurar avaliação médica. Realizou endoscopia digestiva alta, evidenciando um tumor de antro com invasão de submucosa, tendo cirurgia programada em uma semana. Nega alergia ou cirurgias anteriores.

Fisiopatologia

O adenocarcinoma é a malignidade mais comum do estomago, compreendendo mais de 90% de todos os canceres gástricos. Os sintomas iniciais se assemelham aqueles da gastrite crônica, incluindo dispepsia, disfagia e náusea. Como resultado, esses tumores são frequentemente descobertos em estágios avançados, quando os sintomas, tais como perda de peso, anorexia, hábitos intestinais alterados, anemia e hemorragia, incitam avaliações diagnosticas adicional. Os adenocarcinomas são classificados de acordo com sua localização no estomago, e mais importante, ainda de acordo com a morfologia macroscópica e histológica. A maioria dos adenocarcinoma gástricos envolve o antro, a pequena curvatura esta envolvida mais frequentemente do que a grande curvatura. (ROBBINS, 2010)

Antecedentes familiares

Mãe com DM tipo 2 e HAS. Pai falecido por neoplasia maligna, neoplasia – adenocarcinoma.

Hábitos de vida

Tabagista (vinte cigarros/dia), parou de beber há 2 meses.

Sinais vitais

Pressão arterial = 150/80 mmHg

Frequência cardíaca = 88 bpm

Frequência Respiratória = 18 mpm

Temperatura = 36,5º C

Dor = 7 (0-10)

IMC = 13.2 – baixo índice de massa corporal

Exame físico/ Pré-operatório

Peso: 45 kg, estatura 1,70 cm; circunferência abdominal 75 cm ,relação cintura quadril = 0,6 cm. AAA, descorado (2+/4+), em REG, pálido, emagrecido, fáceis de doença crônica, desidratado (2+/4+). Ausência de linfonodos palpáveis, com turgência jugular. AR: eupneico, tórax plano, simétrico, expansibilidade preservada. Ausência de massas palpáveis. MVUA +, sem RA. ACV: 2BR hipofonéticas em foco mitral e tricúspide, normofonéticas em demais focos, sem sopro. Ictus cordis no 6º espaço intercostal deslocado para E.AD: Abdômen plano, simétrico, flácido. Doloroso à palpação superficial e profunda em região epigástrica, com presença de massa de consistência pétrea, de limites imprecisos, sem mobilidade, medindo cerca de 5 cm no seu diâmetro transverso. RHA +. Fígado e baço impalpáveis, ausência de ascite, melena há uma semana (catalase +). MMII: pulsos pediosos e poplíteos presentes, perfusão periférica sem alterações, edema de periferia Godet ++/4+. GU: Distribuição homogênea de pelos pubianos, ausência de lesões e massas palpáveis. Prepúcio retrátil, odor fétido e higiene precária. Dois testículos presentes em bolsa escrotal, indolores à palpação. Ausência de linfonodos inguinais palpáveis.

                                                                  Admissão

Diagnóstico de enfermagem:

• Autonegligência - Caracterizado por falta de adesão a atividades de saúde, relacionado a estilo de vida/ escolhas.
• Volume de líquidos deficiente - Caracterizado por perda súbita de peso, relacionado à perda ativa de líquido.
• Nutrição desequilibrada - Menos que as necessidades corporais - Caracterizado por perda de peso e dor abdominal, relacionado à fatores fisiológicos.
• Ansiedade - Caracterizado por nervoso, medo, angustiado, relacionado a desconhecimento do procedimento e os cuidados que terá que ter após a cirurgia, preocupa-se em sobrecarregar a esposa e a perder o emprego.
• Dor Aguda – Caracterizado pela alteração na pressão sanguínea 150x80mmhg, por relato verbal. Relacionado ao tumor gástrico.

Intervenções

• Orientar paciente ou acompanhante sobre a importância de seguir rigorosamente a medicação e a dieta prescrita.
• Administrar SF 0,9% e medicação CPM.
• Observar e anotar eliminações ( fezes, urina, vomito)
• Observar e anotar hábitos alimentares e aceitação.
• Explicar ao paciente sobre a patologia, sobre o procedimento e aos cuidados que terá que ter após a cirurgia.
• Realizar escala de dor se maior que 5 comunicar o enfermeiro.
• Realizar SSVV atentando-se para PA e FC.

Pré-operatório

Diagnóstico de enfermagem:

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• Débito cardíaco diminuído - Caracterizado por ansiedade, estase jugular, relacionado à contratilidade alterada.
• Ansiedade: Caracterizado pelo aumento da pressão arterial 170x90, e ao nervoso, relacionado ao ato cirúrgico e a preocupação com o emprego e a esposa.
• Risco de Função Hepática Prejudicada: Relacionado à interação de abuso de substancias como cigarro e álcool com medicamentos administrados na cirurgia.
• Risco de Glicemia Instável: Relacionado à glicemia 245mg/dl, pelo não controle da diabetes, e jejum de 14 horas.

Intervenções

• Monitorar SSVV  ( PA, FC, FR, T) M/T/N
• Aplicar escala de dor, se > 5 , comunicar enfermeira.
• Comunicar a equipe medica sobre o histórico de tabagismo e etilismo do paciente.
• Não usar termos técnicos que possam assustar o paciente.
• Explicar ao paciente sobre o que será feito de uma forma que ele possa entender e deixa-lo mais calmo.
• Falar palavras que o conforte.

EXAMES LABORATORIAIS

COLESTEROL TOTAL 241ml/dl  

TRIGLICERIDIOS 216 ml/dl

GLICEMIA 157ml/dl

• O termo médico para colesterol e triglicerídeos altos no sangue é distúrbio lipídico. Esse distúrbio acontece quando você tem excesso de substâncias gordurosas no sangue. Essas substâncias incluem o colesterol e os triglicerídeos.

ALBUMINA 1.7 mg/dl

• A albumina é o principal componente do soro do sangue, e é necessário que haja uma redução de mais de 30% de albumina para que ele mesmo aparecer nos testes. Embora nossos corpos estão cheios de proteína, o próprio sangue carrega muito pouco. Um corpo normal, não comporta globulinas muito sangue e, portanto, altos níveis de proteína albumina no sangue ou soro alta são um motivo de preocupação. Isto é porque testes recentes demonstraram que quando a globulina de soro é elevada, pode resultar num certo número de doenças. Estes globulinas são produzidas em diferentes partes do corpo.

HB: 9.0 mg/dl

• Em casos normais, o tempo médio de vida de um glóbulo vermelho é de cerca 120 dias. Durante este período, a hemoglobina presente dentro dos glóbulos vermelhos fica exposta a certos elementos como a glucose plasmática. Desta forma e dependendo da concentração de glucose plasmática, a glucose vai reagir com a hemoglobina de forma espontânea e não enzimática, formando-se assim a hemoglobina glicada. Esta reacção é irreversível. Este fenómeno é mais marcante em indivíduos com diabetes não controlados, pois os seus níveis de glucose plasmática são mais elevados que o normal.

HT: 35%

• Significa que existe pouca quantidade de glóbulos vermelhos. Podem estar associados a anemia e/ou hemorragias

Trans. Operatório.

Admitido no Centro cirúrgico para realização de gastrectomia parcial, encontra-se ansioso com alteração na PA:170x90mmhg, glicemia capilar:245mg/dl, com AVP em MSE, região lombar hiperemiada, foi realizado anestesia geral venosa e raquianestesia utilizando as seguintes medicações: Fentanil espinhal;  Midazolan ; Lidocaína 1% ; Sunfentanila ; cloridrato de lidocaína ; sevoflurano. A cirurgia de médio porte por ter um tempo de 6 horas, durante o procedimento recebeu duas unidades de concentrado de hemácias.