Estudo de caso

Identificação:

Sexo: (  ) Feminino (   ) Masculino              Idade:              Tempo de internação:

Escolaridade:                                                                      Profissão

Dados clínicos

Queixa principal

História da doença atual: 

História da doença pregressa: 

História familiar:

Diagnóstico clínico:

Nível de consciência

Cabelos

Olhos e conjuntiva

Bolha gordura de Bichat

Musculatura temporal

Lábios

Língua

Gengiva

Dentição

Fossas supra e intraclaviculares

Perfusão das extremidades

Consumo muscular interósseo

Unhas

Abdome

Edema

Náuseas

(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia: ao se alimentar

Vômitos

(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:

Diarréia

(  ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:  

Constipação

(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:

Disfagia

(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:

Odinofagia

(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:

Pirose

(   ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:

Flatulência

(  ) Sim (   ) Não  Frequência/dia:

Dados antropométricos

Avaliação

Classificação

Peso atual (Kg)

Peso usual (Kg)

Estatura (m)

% Perda de peso / mês

IMC (Kg/m2 )

DCT (mm)2

CB (cm)

CMB2

CC (cm)

Dados bioquímicos

Valores de referência

Avaliação

Classificação

Hemácias

4-5,5 milhões/mm3

Hemoglobina

13,5-18 g/dL – H

11,5-16,4 g/dL - M

Hematócrito

36-50%

Leucócitos

5-9 mil/ mm3

Linfócitos

1,3-3,4 mil/ mm3

CTL

< 1.500/ mm3

Plaquetas

200-400 mil/ mm3

Proteínas totais

6,5-7,7 g/dL

Albumina

3,9-4,6 g/dL

Globulina

2,3-3,5 g/dL

Colesterol total

< 200 mg/dL-desejável

200–239 mg/dL – limítrofe

> 240 mg/dL - alto

LDL-colesterol

100-129 mg/dL-desejável

130-159 mg/dL – limítrofe

> 160 mg/dL - alto

HDL-colesterol

> 60 mg/dL – desejável

Triglicerídios

< 150 mg/dL

Glicose

< 100 mg/dL

Uréia

20-40 mg/dL

Creatinina

1-2 mg/dL

Ácido úrico

2 – 5 mg/mL

AST

5 – 40 U Karmen/mL

ALT

5 – 35 U Karmen/mL

Fosfatase

21-85 UI

Fórmula de Friedewald = LDL-c = CT – HDL-c – TG/5 (válida se TG < 400 mg/dL)