Estudos de Casos

Estudos de Casos

Caso 101

Uma mulher de 40 anos que recentemente emigrou do Afeganistão chega ao consultório para assistência médica. Ela se queixa apenas de fadiga leve e depressão. O exame físico revela um aumento simétrico e proeminente da glândula tireoide, de cerca de duas vezes o tamanho normal. O restante do exame é normal.

1. Quais outras características da história devem ser obtidas?
2. Qual é a causa mais provável do aumento da tireoide dessa paciente? Qual é o mecanismo patogênico da formação do bócio nessa doença?
3. Quais exames laboratoriais devem ser solicitados e por quê?

Caso 102

Um homem de 47 anos queixa-se de nervosismo, dificuldade de concentração, inquietação e insônia. Perdeu 11 kg nas últimas 6 semanas e queixa-se de intolerância ao calor. O exame físico revela um nódulo de 1 cm no lobo esquerdo da glândula tireoide.

1. Qual é a explicação mais provável para a condição do paciente?
2. Quais exames laboratoriais devem ser solicitados para confirmar o diagnóstico? Quais resultados são esperados?
3. Qual avaliação posterior do nódulo pode ser efetuada?
4. Se for realizada uma biópsia, o que pode ser esperado no relatório do patologista?

Caso 92

Uma mulher de 52 anos com uma história de três anos de diabetes controlado com dieta apresenta-se a seu médico de atenção primária queixando-se de uma “erupção renitente por hera venenosa” em suas pernas, que ela atribuiu a uma possível exposição à planta durante uma caminhada recente. Ela compareceu duas vezes ao centro de cuidados de urgência e recebeu creme de esteroide tópico de alta potência para este exantema eritematoso refratário com formação de bolhas centrais. Uma revisão de sistemas revela diarreia e constipação intermitentes, bem como perda de peso. Seu nível sérico de glucagon é dosado e verifica-se que está 20 vezes o normal.

1. Qual é o exantema encontrado nesta doença? Qual é a causa?
2. Por que o diabetes encontrado nesta c condição geralmente é leve?
3. Qual é o prognóstico típico?

Caso 93

Por ocasião de uma colecistectomia laparoscópica eletiva para cálculos biliares, verifica-se que uma mulher de 44 anos com diabetes melito leve e diarreia crônica tem uma tumoração solitária de 3 a 4 cm na superfície do duodeno. Observa-se linfadenopatia do omento. A biópsia demonstra um somatostatinoma de alto grau com metástases para gânglios linfáticos.

1. Descreva a tríade de sinais observada normalmente em pacientes com somatostatinomas.
2. Por que o diabetes encontrado nesta condição geralmente é leve?

Caso 51

Um homem de 59 anos de idade é levado ao departamento de emergência em uma ambulância após ter um episódio de síncope. Ele relata que estava correndo no parque quando su- bitamente perdeu a consciência. Ele nega quaisquer sintomas precedendo o evento, e não teve déficits ou sintomas ao des- pertar. A revisão de sistemas, ele refere que tem sentido uma opressão torácica subesternal associada com exercício nas últimas semanas. Cada episódio foi aliviado com o repouso. Ele nega falta de ar, dispneia aos esforços, ortopneia e disp- neia paroxística noturna. Sua história médica é considerável por múltiplos episódios de faringite quando criança. Apessar disso ele está bem. Ele não tem história familiar significativa; nasceu no México e se mudou para os Estados Unidos com 10 anos de idade. Ele não fuma, não bebe álcool, nem usa drogas. Ao exame, sua pressão arterial é de 110/90 mmHg, frequência cardíaca de 95 bpm, frequência respiratória de 15/ min e saturação de oxigênio de 98%. O exame do pescoço re- vela pulso parvo e pulso tardio. O exame do coração revela um impulso apical deslocado lateralmente e mantido. Ele tem um sopro mesossistólico grau 3/6 de timbre alto, soproso, mais alto na base do coração, com irradiação para o pescoço, e um sopro protodiastólico grau 1/6, soproso, ao longo do rebordo esternal esquerdo. Uma B4 é audível. Os pulmões estão limpos à ausculta. O exame abdominal é benigno. Ele não tem edema de extremidades inferiores. Suspeita-se de estenose aórtica.

1. Quais são as causas mais comuns de estenose aórtica? Qual é a mais provável neste paciente? Por quê?
2. Como a estenose aórtica causa síncope?
3. Qual é o mecanismo fisiopatológico pelo qual a estenose aórtica causa angina de peito?
4. Como a estenose aórtica resulta nos achados físicos descritos previamente?
5. Com base nos primeiros achados deste paciente, qual é sua expectativa de vida se deixado sem tratamento?

Caso 53

Um homem de 45 anos vai ao médico com uma história de diepneia, batimentos cardíacos irregulares e hemoptise. Ele notou que nas últimas 2 semanas tem perdido o fôlego facilmente com atividades leves. Também tem tossido algu- mas rajas de sangue em poucas ocasiões. Ele tem observado batimentos cardíacos rápidos e, ocasionalmente, uma sensa- ção de marteladas no peito. Ele relata uma história em que esteve doente por várias semanas depois de uma dor de gar- ganta intensa, quando criança. Ao exame físico, nota-se que sua frequência de pulso é de 120 a 130 bpm, e seu ritmo é irregular. Ele tem pulsos venosos jugulares distendidos e es- tertores crepitantes nas bases de ambos os campos pulmo- nares. Ao exame do coração, há batimentos cardíacos irregu- lares bem como um sopro diastólico suave decrescente, mais alto no ápice. Um ECG mostra fibrilação atrial e evidência de aumento do átrio esquerdo.

1. Qual é o provável diagnóstico deste paciente, e quais são os elementos na história, no exame físico e no ECG que dão suporte ao diagnóstico?
2. B. Qual é o principal mecanismo fisiopatológico nesta condição, e como isso explica os batimentos cardíacos irregulares, a diepneia e a hemoptise?
3. Qual complicação neurológica este paciente pode desenvolver?

Respostas:

CASO 101

A. O médico deve indagar sobre causas de bócio, como ingestão aumentada de alimentos contendo substâncias bociogênicas (p. ex., couve, repolho, nabo, aipim), ingestão diminuída de alimentos contendo iodo (p. ex., peixes), e uso de medicamen- tos associados com bócio (p. ex., propiltiouracil, metimazol, nitroprussiato, sulfonilureias, lítio). Sintomas de compressão da tireoide sobre estruturas vizinhas, como dificuldade de respirar ou de deglutir, devem ser investigados. Em virtude da fadiga e depressão desta paciente, o médico também deve investigar outros sintomas de hipotireoidismo.

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