CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA, PRESTADOR DE SERVIÇOS EM SAÚDE

ANEXO IV

REQUERIMENTO DE CREDENCIAMENTO

À SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FORMOSA

O interessado abaixo qualificado requer sua inscrição no CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA, PRESTADOR DE SERVIÇOS EM SAÚDE, divulgado pelo Município de FORMOSA, GOIÁS, através da Secretaria Municipal de Saúde, objetivando a contratação de serviços, nos termos do Edital 001/2018 de Chamamento Público de Credenciamento de Prestadores de Serviços em Saúde( Pessoa Física) e Prestadores de Serviços Médicos (Pessoa Jurídica), em contratação a partir de 01de abril de 2018.

Empresa (RRM DURAES-ME):

Endereço: RUA LAZARO DE MELHO N°55 JARDIM CALIFORNIA

CEP: 73800-000 Cidade: FORMOSA  Estado: GO

CNPJ: 21.715.675/0001-97

INSCRIÇÃO ESTADUAL: 5210362289-9

CRC/GO :  007269/O-4

E-mail:[e-mail]

Banco: CAIXA Agência: 4500

C/c: 00000487-5

A empresa declara, ainda, quanto à disponibilidade, compromete-se a disponibilizar os serviços para o atendimento dentro das especificações descritas no Termo de Credenciamento pactuado com a administração pública. Quanto à idoneidade, a empresa DECLARA para os devidos fins de direito, na qualidade de solicitante de cadastramento no CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA, PRESTADOR DE SERVIÇOS EM SAÚDE, divulgada pelo Município de FORMOSA, GOIÁS, através da Secretaria Municipal de Saúde, e objetivando a contratação de serviços na área da saúde, nos termos

do Edital 001/2018 de Chamamento Público de Credenciamento de Prestadores de Serviços em Saúde e Prestadores de Serviços Médicos, de 01 de Abril de 2018, que foi declarada idônea para licitar ou contratar com o Poder Público, em qualquer de suas esferas.

Quanto à sujeição às condições estabelecidas no Edital de Chamamento Público de Credenciamento de Prestadores de Serviços em Saúde nº. 002/2017, de 29 de Agosto de 2017, a empresa declara, expressamente, que se sujeita às condições estabelecidas no Edital e que acatará integralmente qualquer decisão que venha a ser tomada pelo administrador público quanto à qualificação que tenham sido atendidas às condições estabelecidas no Edital e que demonstre integral capacidade de executar o fornecimento do bem previsto.

Quanto à prestação de serviços por parte da empresa, o representante legal/sócio majoritário de cotas declara apresentar o prestador de serviços da empresa vinculado ao Edital 001/2018 de Chamamento Público de Credenciamento de Prestadores de Serviços em Saúde e de Serviços Médicos, de 01 de Abril de 2018, ao Termo de Credenciamento pactuado com a administração pública.

Eu, Representante Legal e Sócio Majoritário da empresa, aceito os termos e condições acima, bem como as do Edital 001/2018 de Chamamento Público de Credenciamento de Prestadores de Serviços em Saúde e de Serviços Médicos, com contratação a partir de 01 de Abril de 2018,  pactuado por mim e pela administração pública.