O Estudo de Caso

SUMÁRIO

1. IDENTIFICAÇÃO

-     Nome do cliente: A. (nomearei a paciente dessa forma para que sua identidade seja preservada)

• Matrícula do cliente: 6124

• Sexo: Feminino

• Idade: 17 anos

• Escolaridade: 3º ano do Ensino Médio

• Nível sócio-econômico: Classe média

• Estado civil: Solteira

• Início do atendimento: 29/03/2016

• Término do atendimento: 28/11/2016

• Número de sessões: No primeiro semestre de 2016: 15 sessões, no segundo semestre de 2016: 12 sessões, totalizando no ano de 2016 27 atendimentos.

1. INSTRUMENTOS UTILIZADOS

              O primeiro instrumento utilizado foi a anamnese, realizada com a mãe da paciente no primeiro semestre de 2016. A finalidade da utilização desse instrumento foi investigar a demanda trazida por esta, assim como tomar conhecimento dos fatos ocorridos relevantes associados à demanda e recolher informações que circundam a historia familiar da paciente.

        Foram realizados relatórios das sessões elaborados ao final de cada atendimento para registrar os aspectos e questões relevantes abordados durante as sessões, servindo como norteadores para a investigação e estudo do caso e também como referência para as discussões durante as supervisões.

1. DESCRIÇÃO DO QUADRO CLÍNICO

A mãe da paciente procurou o Serviço de Psicologia Aplicada devido ao abuso que sua filha sofreu. A mãe apresenta os comportamentos específicos da filha e interesse por determinados assuntos, descritos como “interesses precoces” por meninos, beijar, ‘ficar’, etc, e supõe de que estes poderiam estar associados ao abuso.  

A família desconhecia o abuso sofrido até janeiro de 2013 quando a paciente conversou com uma prima que também descreveu um abuso sofrido pelo mesmo agressor, que no caso vem a ser um membro da própria família (tio). A situação veio à tona quando um parente escutou o diálogo das meninas e, ao serem questionadas sobre os fatos, confirmaram o ocorrido. A relação com a prima, porém afirma que não frequenta mais a casa. Houve um rompimento entre os membros da família e um distanciamento posterior ao abuso.

O fato aconteceu quando A. (nomeada desta maneira para preservar a identidade) tinha aproximadamente 7 (sete) anos de idade ^[1]*. A mãe relatou alguns fatos que podem estar associados ao suposto período que ocorreu o abuso. Primeiramente, o comportamento introspectivo da filha mencionado como “mais fechado” e a lembrança de que o desempenho escolar da paciente declinou consideravelmente juntamente com o aparecimento de uma postura agressiva em relação aos colegas. A paciente mudou de escola após os incidentes no âmbito escolar. Os relatos de A. encontram certa constância das cenas ocorridas na escola ou que envolvam elementos que circundam este ambiente. Descreve a escola como um lugar agradável e verbaliza seu gosto pelos estudos.

Quando o fato foi revelado, imediatamente os pais tomaram uma atitude, denunciando o agressor. A paciente foi impelida a relatar o episódio não só para os familiares, mas também para as autoridades. A mãe relatou que após inúmeras vezes contando o ocorrido, a menina “não queria mais falar no assunto”.

O caso estava na justiça e uma acareação em julho inquietou a mãe da paciente por não ter informado a filha sobre a possível necessidade da participação desta no processo. O agressor foi preso em meados do mesmo mês e permanece na penitenciária. Foi relatada à paciente, através dos familiares, a prisão do agressor.

A preocupação atual reside na possibilidade de ligação entre o abuso sofrido e os comportamentos e interesses que a paciente apresenta possivelmente incompatíveis com a idade, considerados característicos da adolescência. A mãe compara frequentemente, os comportamentos de A. com os da irmã mais velha descrevendo como “diferentes”.  A paciente possui outros irmãos: um adolescente de 16 anos, uma adolescente de quinze de um relacionamento anterior da mãe e uma irmã de aproximadamente dois anos, fruto do relacionamento atual. Mantém contato semanal com o pai e devido à guarda compartilhada, passa os finais de semana com este. Mora com a mãe, o padrasto, os irmão e o avô.

 Devido à dinâmica familiar modificada após a mudança definitiva do avô que possui necessidades especiais e as questões emergentes da adolescência vivenciada pelos irmãos da paciente, a mãe relata a dificuldade apresentada para “dar conta” da situação com A.

O desenvolvimento da paciente é descrito como “tranqüilo” e “normal” pela mãe desta, assim como uma gravidez sem maiores complicações. Devido à necessidade de atenção e cuidados que a irmã mais nova demandava, a mãe não recorda com muita exatidão alguns momentos do desenvolvimento da paciente, associando as dificuldades apresentadas pela paciente ao abuso e a provável relação com período que ocorreu.

A paciente possui uma questão física que percorre toda a sua história, um tipo de alergia denominada dermatite atópica, que foi mencionada na anamnese como algo que se agrava caso esteja atrelado a alguma situação emocional. Foi possível observar, no convívio com a paciente que estes sintomas físicos eram evidentes, porém apresentam-se amenizados no presente momento. Atualmente a dermatite atópica está sendo investigada correlacionada às questões hormonais e aos sintomas causados devido à entrada da paciente na puberdade.

Quanto aos vínculos e à sociabilidade da paciente, esta apresenta maior estreitamento com a mãe, mencionando com freqüência a vontade de desenvolver e aprimorar a relação. O relacionamento com a irmã, que até pouco tempo era próximo, deu lugar às novas amizades cultivadas no ambiente escolar, mais associado ao comportamento adolescente.  

1. DIAGNÓSTICO OU HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Diante dos aspectos apresentados pela paciente durante os atendimentos, a hipótese diagnóstica sustentada é que possui como estrutura a neurose e como tipo clínico a histeria. Foi possível observar, a partir do material trazido para análise, certos elementos que se referem à estrutura da neurose. A hipótese de um diagnóstico estrutural foi elaborada a partir da busca no registro simbólico das questões fundamentais do sujeito, onde a inscrição do Nome-do-Pai, a negação do Édipo encontram-se no simbólico, manifestado através do recalque, conservando o elemento no inconsciente e retornando ao próprio simbólico sobre a forma de sintoma neurótico.

A questão da sedução e os aspectos de engendram este ato, principalmente a questão do olhar: seduzir “pelo olhar”, “todos olharam para mim” (SIC) corroboraram para a formulação desta hipótese diagnóstica. Vale ressaltar que em todos os relatos dessas situações, a paciente ocupa um lugar passivo, o outro olha, o outro beija.

Outro fator que direcionou está hipótese diagnóstica foi a questão da curiosidade que a paciente apresenta no que se refere ao ‘ser mulher’ (o que é ser mulher?). É possível que a o tipo clínico da paciente esteja estruturado como uma questão sobre o sexo. O interesse encontra-se direcionado aos aspectos da aparência física, a atenção recebida  Nas brincadeiras e jogos escolhe uma figura feminina provocante para representá-la, discorre em detalhes sobre elementos que permeiam o mundo feminino, tanto dela quanto de outras mulheres demonstrando a relevância que atribui a esses aspectos.

“O aspecto que me escapou na solução da histeria está na descoberta de uma nova fonte a partir da qual surge um novo elemento da produção inconsciente. O que tenho em mente são as fantasias histéricas, que, habitualmente, segundo me parece, remontam a coisas ouvidas pelas crianças em tenra idade e compreendidas somente mais tarde. A idade em que elas captam informações dessa ordem é realmente surpreendente.” (FREUD, 1897, p. 293)

A sintomatologia histérica assume a representação de impulsos afetivos instintuais opostos, gerando um funcionamento onde um tenta expressar um componente de constituição sexual, enquanto o outro tenta suprimir.  

1. INDICAÇÃO PSICOTERÁPICA

É indicada a continuidade do atendimento terapêutico, fazendo uso da abordagem psicanalítica, uma vez que a paciente sinalizou a necessidade e vontade de permanecer em atendimento para elaborar novas questões geradas a partir da entrada na adolescência.

Acredito ser relevante o fato ter sido sugerida a psicoterapia para a mãe da paciente, em conformidade também com o pedido e interesse desta,   para que consiga lidar melhor com as demandas dos filhos e advindas da dinâmica familiar, talvez reverberando no relacionamento com a paciente e assim, dando continuidade ao progresso do trabalho desenvolvido em análise.

1. INTERVENÇÕES REALIZADAS

Utilizando como referência as entrevistas preliminares propostas no trabalho psicanalítico como modelo inicial da prática clínica, o primeiro momento foi destinado à escuta sensível, no intuito de permitir a associação livre e verificar aspectos significativos e relevantes apresentados pela paciente para a composição do caso.

Da escuta sensível e dos conteúdos memorizados através da utilização da atenção flutuante, foi possível verificar a frequencia dos temas referentes à sexualidade abordados pela paciente. O interesse pelo sexo oposto e a construção de narrativas a partir desse interesse, “o menino que eu to gostando”(SIC). A forma como são trazidos para o setting analítico possuem toda a especificidade e peculiaridade que circundam a prática clínica com crianças e a relação com o simbólico.

A investigação de como as questões que circundam o abuso foram entendidas pela paciente através do discurso, e não exclusivamente da demanda relatada pela mãe durante a anamnese, foram fundamentais para a identificação dos conteúdos trabalhados e elaborados em análise.  

Como desencadeador das associações, foram utilizadas: a confecção de desenhos, pinturas e grafismos no quadro negro e nas folhas em branco oferecidas. Um elemento frequentemente representado através de desenhos e pintura é o personagem “pica-pau”, algo muito expressivo para este caso. As formas lembram as do conhecido desenho que a paciente diz reproduzir, porém as linhas formam figuras fálicas ou que podem remeter a órgãos genitais masculinos e femininos. Foi uma constante a utilização do significante “pica-pau” as representações deste (Anexo). Ao longo dos atendimentos realizados, os desenhos da paciente continuaram com a referência direta à representação de pássaros, porém estes foram gradativamente adquirindo outras características, menos alusivas as formas fálicas iniciais (Anexo).

Ao constatar que a paciente trazia material valoroso para o trabalho analítico durante a escrutinação de cenas de filmes de terror descritas de maneira cronológica, a atitude frente a isso foi a de demonstrar interesse através da escuta atenta e permitir que cada mínimo detalhe fosse contado, conforme vontade da paciente. É importante trazer um trecho do discurso da paciente, quando faz questão de frisar que a história do filme é “baseada em fatos reais” (SIC). Os relatos dos enredos de filmes com riqueza de detalhes e a observação criteriosa, possibilitou encontrar algumas semelhanças. O fato de que as histórias dos filmes serem de terror e a trama girar em torno de uma criatura monstruosa que “come” pessoas, a perseguição, relatos de morte e final com protagonista a salvo. A paciente relatou: “o que assusta é o que diverte” (SIC) e esta colocação foi considerada um forte indicativo da estrutura da paciente. “[...] no que concerne a histeria, que ocorreu uma experiência sexual primária (antes da puberdade) em meio ao asco e ao susto [...] A histeria é a consequencia de um pavor sexual pré-sexual.” (ROUDINESCO & PLON, 1998, p. 539) 

Apesar de instigar a paciente a relatar seus sonhos, trouxe apenas dois, o descrito como “sonhei com cobra” (SIC) e um sonho que se limitou a explicar que sonhara que estava chegando à clínica, entrava na sala, mas não se lembrava do conteúdo relatado.  

Apesar de ‘contar’ e fazer referências diretas ao ocorrido, ao abuso, só discorreu efetivamente sobre o assunto com detalhes e explicações após uma transferência positiva comprovada. Utilizou novamente uma história para explanar a situação, mas respondia aos questionamentos de forma direta. A provocação de associações trouxe o significante “estranha” relacionada ao abuso sofrido e foi observada a substituição da explicação do ato por uma frase”chamou ela de feia”(SIC)

Este período o trabalho esteve voltado para a elaboração das questões referentes, principalmente ao interesse em comportamentos como o ‘beijar’ e ‘ficar’ como algo que faz e “gosta” (SIC). As interpretações foram feitas na abordagem desse tema e, após realizá-las, percebe-se que a paciente reconhece uma necessidade de encontrar um lugar para essas questões.  

Em contrapartida as questões do “gostar”, “namorar” e “ficar”, foram realizadas associações que denotavam a diferença não só de idade (a paciente diz ter interesse somente por meninos mais velhos), mas também de momentos da vida, “tá longe em 5”. Questionada se este interesse por meninos mais velhos sempre esteve presente, respondeu que não, este surgiu depois que mudou de escola, excluindo a hipótese de que esta predileção tenha uma referência direta à idade do agressor.  

Com a realização de um trabalho pautado nos princípios psicanalíticos, com manejo da transferência e principalmente o exercício de uma escuta sensível e atenta, foi possível trabalhar os conteúdos em análise fazendo com que a paciente conseguisse apropria-se de suas questões e elaborá-las de maneira adequada.

1. RESULTADOS ALCANÇADOS E SITUAÇÃO ATUAL

No período que a paciente esteve em atendimento, foi possível a observação da sua forma de elaborar a questão da demanda inicial, que, em um primeiro momento, foi motivo de preocupação por parte da mãe da paciente que achava que os interesses da filha por temas com teor sexual e o interesse no sexo oposto e o estabelecimento de relações com este, seria uma “consequencia’ do abuso sofrido.

Notou-se que a paciente, ao recordar e repetir narrativas que reproduziam situações sempre com enredo de perseguição, monstros e medo (geralmente trazidos através da forma expositiva de filmes de terror que enfatizava o elemento “baseado em fatos reais”), elaborou a questão do abuso de maneira a preservar um lugar que permita estabelecer vínculos e futuras relações de forma sadia.

A resistência inicial para discorrer diretamente acerca do abuso, utilizando durante certo período histórias e desenhos como exemplificações e representações simbólicas, foi suplantada apesar de conservar alguns elementos dos contos e histórias narradas. Ao proferir acerca dos sentimentos associados ao fato (abuso), a paciente avaliou a nova condição como “aliviada” (SIC), demonstrando nítida mudança em relação à situação do abuso no que tange a elaboração dos conteúdos associados a demanda.

Descreveu o ‘falar’ como o meio que promoveu essa sensação de alívio e também como agente modificador de outras sensações relacionadas anteriormente ao abuso, relatando que ficou “menos ansiosa” e “pensando menos no que aconteceu” (SIC), como se a afetasse menos depois de trazer à tona e elaborar as questões em trabalho analítico.

Foi observado que a partir da transferência estabelecida, surgiu a possibilidade de utilização das retificações subjetivas, contribuindo para o progresso do tratamento, permitindo a paciente se apropriar das próprias demandas e questões, tendo assim, condições para elaborá-las.

A demanda inicial do abuso e suas implicações na vida da paciente foram trabalhadas de forma adequada, permitindo a consideração de novas questões para serem trabalhadas no setting terapêutico, relacionadas à estrutura da paciente e a entrada no período da adolescência.

1. CONCLUSÃO

Através do presente caso relatado neste estudo, pode-se concluir que a prática da clínica analítica, apesar de conter inúmeras especificidades que tornam o seu fazer ainda mais complexo, é de extrema relevância uma vez que foi possível observar a evolução da paciente no tratamento e os concludentes efeitos na vida da criança que auxiliaram o seu desenvolvimento frente às implicações impostas pela demanda (abuso).

Ao final do ciclo de atendimentos, foi possível observar o progresso da paciente e a elaboração de diversos conteúdos. A paciente apropriou-se das suas questões podendo trabalhar com estas e ampliar o seu repertório diante das resistências e possíveis dificuldades.

 As características do caso e o comprometimento da paciente com o tratamento foram essenciais para o aperfeiçoamento da atuação como terapeuta, fazendo uso da técnica da psicanálise e o conseqüente avanço do trabalho analítico. A necessidade de realizar o manejo da transferência de forma correta durante os atendimentos para a obtenção dos resultados foi de extrema importância. A partir da hipótese diagnóstica sustentada, foi possível saber e entender a melhor maneira de conduzir o caso, gerando um desfecho satisfatório.  

O trabalho desenvolvido este período foi de grande importância para a aquisição de traquejo no que se refere à dinâmica da prática clínica, a articulação dos conteúdos advindos dos casos atendidos e aprendizagem do trabalho desenvolvimento com os pais dos pacientes infantis.

O caso atendido e os desencadeamentos das sessões realizadas foram, particularmente, estimulantes, proporcionando um volume de trabalho significativo ,o que corroborou não só para a minha formação pessoal como também foi determinante para a direção do meu futuro profissional.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

FREUD, S. (1897) Carta 59 (documentos dirigidos a Fliess) (v. I). Rio de Janeiro: Imago, 1969.

_______. (1900) Os processos Primário e Secundário- Recalque In: A Interpretação dos Sonhos; tradução de Walderedo Ismael de Oliveira, Rio de Janeiro: Imago Ed. 1999.

_______. (1905): Três Ensaios sobre a teoria da sexualidade In: Sigmund Freud: Edição Standart Brasileira das Obras Psicológicas completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago (v. VII),1996.

_______. (1908): As fantasias histéricas e sua relação com a bissexualidade In: Sigmund Freud: Edição Standart Brasileira das Obras Psicológicas completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago Rio de Janeiro : Imago, (v. IX), 1996.

_______. (1910): Cinco Lições de Psicanálise In: Sigmund Freud: Obras completas, volume 9. Tradução : Paulo César de Souza. São Paulo: Companhia das Letras, 2013.

_______. (1912): Recomendações aos médicos que exercem a psicanálise. In: Sigmund Freud: Obras completas, volume 10. Tradução: Paulo César de Souza. São Paulo: Companhia das Letras, 2013.

_______.(1913) O  início do Tratamento In: Sigmund Freud: Obras completas, volume 10. Tradução: Paulo César de Souza. São Paulo: Companhia das Letras, 2013.

LACAN, Jacques. Função e campo da fala e da linguagem em psicanálise. In J. Lacan, Escrito. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1998.

PETRI, R. Psicanálise e infância. Clínica com Crianças. Rio de Janeiro: Cia de Freud, 2008.

QUINET, A. As 4+1 condições da análise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 2002.

ROUDINESCO, Elisabeth e PLON, Michel, Dicionário de psicanálise, Jorge Zahar Editora, Rio de Janeiro, 1998.

LEITE, Rubens;LEITE, Adriana; COSTA, Izelda. Dermatite atópica: uma doença cutânea ou uma doença sistêmica? A procura de respostas na história da dermatologia. Anais Brasileiros de Dermatologia, Brasília, 2006. Disponível em:    acesso em: 10 de novembro de 2014.

ANEXO

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